普通外科住培医师带教中任务驱动教学法的应用探索

(1 临沂市人民医院，山东 临沂 276000；2 山东医学高等专科学校)

住院医师规范化培训(以下简称住培)是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，是培养合格临床医师的必经途径。要求住院医师经过规范化培训达到卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定的主治医师水平。《住院医师规范化培训标准(试行)》(以下简称标准)中仅提出了培训标准，而对于如何达到标准，没有具体的指导。本院作为国家级住培基地，对外科住培的教学模式进行了探索。

1 资料与方法

1.1研究对象 将2016年5月—2017年5月在普通外科进行规培的住院医师72名作为研究对象。规培时间均为2个月，均为首次轮转。采用随机数字表将纳入学员分为观察组与对照组。观察组：37名，其中男34名，女3名；年龄(28.2±1.6)岁；学历：本科20名，硕士17名。对照组：35名，其中男33名，女2名；年龄(28.8±1.8)岁；学历：本科21名，硕士14名。两组学员一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：采用传统教学方法进行规培带教。带教老师根据住培教学大纲选择普通外科常见病、多发病向住培医师讲解疾病的诊治及预后判断等；带教老师解答住培医师遇到的问题并帮助解决临床实践中的困难；住培医师在规培带教老师的指导和监督下参与患者的日常诊疗工作，包括：病史采集、病历书写、术前讨论、术前医患沟通、参加手术及外科换药等。观察组：采用任务驱动教学法，简述为“设定任务-完成任务-评价反馈”。带教老师根据《标准》，将普通外科需要掌握的内容制定教案，将学习内容按照病种分为多项“学习任务”；将每一项“学习任务”划分为多个“子任务”。教学时，老师先进行任务讲解。要求老师以“任务为导向”安排学习内容，住培医师作为学习的主体，在老师指导下，将各个“任务”加以分解、细化，并进行层次划分，形成清晰的任务结构。以腹股沟疝为例，首先明确学习任务是掌握腹股沟疝的诊断及治疗，这一“任务”可分解为若干“子任务”，包括：腹股沟疝的定义、发病原因、临床表现、临床体征、诊断与鉴别诊断、手术治疗(多种方式)及非手术治疗、手术相关并发症、健康指导等。在“子任务”中又用到了多种基础知识和技能操作以及医患沟通知识，将教学内容逐层分解，就可以展示给住培医师一个完整的“任务树状图”。从患者入院，住院医师开始管理病人即作为任务的开始；在完成治疗过程，病人出院后，带教老师及住院医师对此教学过程进行总结讨论。

1.3观察指标 住培医师完成2个月轮转，出科前进行考核，包括理论考试(总分100分)及技能考试(总分100分)，均按照《标准》要求制定。各组分别对教学法进行问卷调查(总分10分)，调查内容包括：教学目的明确度，对知识的理解力的提高，处理问题能力的提高，理论联系实践能力的提高，动手能力的提高。

2 结果

2.1出科考核 观察组：理论成绩为(90.9±2.2)分，技能成绩为(84.7±3.6)分；对照组：理论成绩为(89.2±2.3)分，技能成绩为(82.6±3.6)分。两组理论成绩及技能成绩比较均有统计学意义(t=3.21，2.47；P<0.05)。

2.2影响学生认可度的因素 两组除“教学目的明确”、“知识理解力的提高”比较无统计学意义外，观察组其他方面得分均高于对照组，见表1。

表1 两种不同教学方法对学生认可度的影响分析分)

3 讨论

住培的目的是培养住院医师职业道德、专业能力、人际沟通与团队协作、教学与科研四大岗位胜任力，是培养卓越医师的必经之路[1]。这不仅要求住院医师掌握坚实的理论基础，还需要有理论转化为实践的能力。传统教学方法基本上属于院校教育中的讲授法为主，优势是时效快、通用性强、传递信息量大，适合于理论性强、概念多、抽象程度高的医学基础学科教学，可在短时间内让学生得到大量知识信息，也有利于教师及时更新教学内容，提高教学效率，在组织住院医师进行理论大课方面较有成效。缺点主要是由教师向住院医师进行单向的知识传递，过多强调教师的作用，而忽视了住院医师的作用；过于强调知识传授，忽略学生住院医师能力的培养。这种方法让住院医师按固定程序接受已有的医学结论性知识而不能体验知识的学习过程，缺乏有效思维参与，易使学习内容脱离临床实践[2]。

外科住培较其他学科有其独特性，不仅要求提高临床思维、诊疗决策、医患沟通、一般技能操作，还需要提高手术能力。传统的讲授式的教学方法已经难以满足外科住培带教的需要。笔者跟据《住培培训大纲》要求，对轮转普通外科的住培医师需要掌握的内容，尝试使用任务驱动教学法进行教学。该教学法是基于建构主义理论基础上的一种教学模式，认为学习不是由教师把知识简单地传递给学生，而是由学生自己主动建构知识的意义过程[2]，其优点是在学习过程中，住院医师是学习主体，拥有学习主动权，在教师指导下边学边做，在完成“任务”的过程中学到知识，并将新旧知识进行整合，培养了分析问题、解决问题的能力，在学习过程中获得成就感，从而提高学习及工作积极性。该教学方法体现了医学教育的实践性和体验性原则，通过对教学任务的实战化、临床工作化，实现带教老师、住院医师、患者互动，为住院医师提供了更大的实践空间，肩负了更多的任务，能更好地发挥其主动性和创造性，提高综合素质，为其以后工作及学习打下坚实的基础。该教学法要求带教老师要熟悉本专业的专业基础课和临床技能操作规范，并掌握模块教学法，能根据教学内容和知识点将任务划分为具体的若干小任务，在住院医师完成任务的过程中给予正确的指导[3]。带教老师还要参与并监督任务的进行，对任务进行总结。需要带教老师的参与度高，多是分组进行，从效率上不及传统的讲授法。住培医师是具有医学基础知识的毕业生，传统的讲授法教学容易使其感到教学重复，对已经学过知识没有新鲜感；而任务驱动教学法不再讲述基础知识，通过分派任务，使住培医师复习、整理已经学过的知识，将这些知识综合并与实践相结合。本研究结果显示，观察组在“对教学法接受度及满意度”、“处理问题能力的提高”、“理论联系实践能力的提高”以及“动手能力的提高”等方面得分均高于对照组。

总之，住培医师培训质量的提高有赖于多样化的教学方式[4]。本研究只是将任务驱动教学法应用在普通外科学住培医师临床教学中，结果有一定的局限性，还需要更多的教学实践来验证。