靶向药：药“到”病除?

杨海

根据国家癌症中心的最新报告，2015年中国新增约393万名癌症患者。其中很多人适合靶向治疗。让癌症变成一种“慢性病”成为可能。

但是，靶向药的一面是“特效”，另一面则是昂贵。每月动辄上万元，甚至10万元。虽然药已经进了国家医保目录，让个人负担的费用降低不少，但是很多患者因为耐药性必须换药，可在医院买不到他们需要的药;有些患者因为各种原因不能报销药费……

靶向药带来革命性的变化

刘文在前年6月确诊患非小细胞肺癌，“最晚期的那种，已经没有了手术条件。”在传统的治疗方案里，等待他的将是放化疗和随之产生的各种难以承受的副作用，这让他感到绝望。唯一的光亮是，医生从他的病理切片里检测出了癌细胞的驱动基因，这意味着在众多非小细胞肺癌患者里，他属于“幸运”的那部分——在中国，大约58%的非小细胞肺癌患者可以接受靶向治疗。

靶向治疗能够准确找到癌细胞，使肿瘤特异性死亡，不会伤及周围正常的组织细胞。有呼吸科医生感叹：“这是个‘革命性的变化。”很多癌症晚期的患者经历“确诊、化疗、死亡”的三部曲，大多时候这些患者的生命只能用月来计算。靶向药出现后，很多患者都能明显延长生存期，甚至可以离开病床，重返生活。

靶向药不能彻底消灭癌细胞，但它能抑制癌细胞生长，让病人实现“带瘤生存”。可是，靶向药的费用非常昂贵，很多癌症患者不得不面临“药就在那里，我却无法触及”的窘境。

2017年7月，人社部通过与药企谈判，成功将18种抗癌药物纳入医保，其中包括多种靶向药，不少癌症患者得以走出困境。乳腺癌救命药“赫赛汀”在进医保前价格是每支2.5万元，谈判后价格降到7600元。假如按70%的比例报销。患者每支只需要自付2280元。但面对庞大的患癌人群，和几十上百种癌症，药品可及性的问题依然存在。

去年10月，新组建的国家医保局又增添17种抗癌靶向药进入医保，其中包括像刘文那样，一线药物治疗失效后，所需要的二线，甚至三线药品。

用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？

癌症患者等到了政策福利，但另一个现实问题随即出现：进医保后价格仍然不菲的靶向药。无疑会增大各地医保基金的压力。对不少医保基金本就紧张的地区来说，这更像是一场医保支付能力的极限测试。

在医保覆盖不久，刘文服用的第一代肺癌靶向药就出现了耐药性，三代药成了他仅剩的选择。虽然药已经进了医保，但在他所处的中部某地级市，所有的医院都开不出他急需的三代药。没有报销，他负担不起每盒超过1.5万元的天价，只能停药。

病情恶化不出意料，刘文终日咳嗽，剧烈地头痛、骨痛。他感到“前所未有的恐惧”，他说不想离开家人，不想离开熟悉的一切。或者说，他只是单纯地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人财两空的结局。

刘文一直想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保。但每个医生都告诉他“医院没进这个药”。他不知道。地方的医保基金每年都会划出总额控制范围，然后统筹使用。正如医保的全称“基本医疗保障”一样明了，人社部、国家医疗保障局多次表示，医保基金的核心原则是“保基本”。只不过，在基金池有限的情况下，每个地区对“基本”的理解也不尽相同。

抗癌药开药难的话题进入公共空间后，也出现了一些质疑声音。“用200个人的看病钱给一个人吃靶向药。公平吗？”有网友在一篇文章下留言，上一句则更不客气，“医保的钱也不是大风刮来的。”

有医生算了一笔账，“泰瑞沙”医保谈判后的价格是每盒1.5万元，新农合的保费是每人每年220元。在他所在的省份，医保基金一年需要为一位服用“泰瑞沙”的患者支付大约10万元，相当于花了454个新农合参保人的保费。

而从国家层面来说，把数十种靶向药列入国家基本医疗保险药品目录乙类范围，已经明确了靶向治疗的“基本”定位。况且，保险本身就是个共济制度，具备分散风险的能力，意味着参保人众多而大病发生不多，保大病也是医保的应有之义。

今年6月，国家医保局医药服务管理司司长向媒体透露，2019年一季度，全国靶向药报销金额为10.58亿元。

2018年，我国医保基金共支出1.76万亿元，平均每季度支出4400亿元。即使忽略医保基金每年支出的增幅，以及上半年支出高于下半年的规律，靶向药也只占医保支出的0.24%。很难说。靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

无奈之举

有医生曾接诊过一个晚期食道癌病人，他对国内所有适应食道癌的药，都已经耐药。该医生没有给他开处方。只是让他自己去药店买一种抗鼻咽癌的药试一试。后来，这个病人真的好了起来。在国外，这款药已经把食道癌列入适应症范围，但国内还没跟上。

在恶性肿瘤诊疗领域，国际上的药品、疗法，甚至是理念的更新都很快。“如果两年不学习，就会完全跟不上最新的治疗方案。”东北一家三甲医院的佚名肿瘤科大夫感叹，“国内的指南至少滞后两年。”他曾在北京某大型三甲医院进修半年。看到北京的肿瘤科医生参照的都是国外最新的临床指南，超适应症开药也并不少见。但回到地方，他碰到类似的患者。只有束手无策。

一些患者因为对药物不敏感。需要加大剂量才能控制病情。但医保适应症对日用量也有严格限定，“多出来的那部分，患者只能自费”。

为了规范用药、杜绝骗保，医保规定患者必须做基因检测，并且结果中有对应的靶向药相关靶点才可以正常报销。有些患者。因为身体状况或者病灶的位置无法接受穿刺活检，不能做基因检测，但“盲试”靶向药却有效，也只能“错过”医保。

最终，很多患者，不管是像刘文那样因医保控费买不到药。还是因为需要的药物超出国内规定的适应症，都只剩下一个选择：自救。

很多人无奈之下只能买仿制药，刘文也吃上了仿制药，病情暂时得以控制。但他说自己做梦都想吃上医保药，他相信正版药的疗效一定比仿制药好，最关键的是，医保藥有保障，“国家不会说断供就断供”。

摘编自《中国青年报》2019年7月3日