浅析重症监护室机械通气患者镇静镇痛的应用策略

刘凯凤

[摘要]伴随重症医学不断发展，在ICU方面的建设日渐完善，入住ICU病人也逐渐增多。大部分病人于ICU均经历过呼吸困难、疼痛与焦虑及躁动等问题，这部分不适感于机械通气的病人当中更加显著。60%-90%的病人选择镇静镇痛来对疼痛与躁动加以缓解与管理，此疗法已变成ICU病人综合治疗关键的一部分。怎样适度镇静镇痛早已是此领域相关专家深入研究的一项内容。

[关键词]ICU，机械通气，镇静，镇痛

[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）17-0208-02

机械通气属于一项维持生命最为关键的一个方法，一般机械通气病人的病情均比较严重，时常存在身体疼痛与烦躁及焦虑等问题。为降低ICU机械通气病人疾病的应激与机体的代谢及氧耗，预防出现人机对抗情况，国内外的指南都推荐使用镇痛镇静疗法Ⅲ。怎样获取适度镇静且预防过度的镇静造成相应危害极为关键。所以，经合理应用镇痛镇静策略，有效管控疾病各因素与重症医治策略所引起的各种伤害类的刺激、确保病人安全和舒适度已变成重症医疗最基本的目的，应用镇痛镇静的策略也逐步变成重症医学关键探究问题。

1ICU机械通气患者镇静镇痛的一般策略

1.1持续镇静对静脉持续的输注镇静的药物，其平稳血药浓度和间歇输药比较，对管控镇静更为有利。持续输药的时候应以滴定方式给以镇静剂，不然会使得药物积存，使病人机械通气与ICU住院的时间变长，对病人日常的神经系统检查造成影响。

1.2每天中断的镇痛镇静每日中断的镇痛镇静（DIs）指的是短时间暂停、保持或暂停静脉注入镇痛剂与镇静剂。此方法能对药物最低的有效剂量加以明确，预防药物积存，使病人早日清醒，提升病人停止镇静与机械通气时耐受的程度。Kress-JP等首次调查了DIS且于随机对照的试验当中得知，行DIS组的病人需吗啡与咪唑安定药量较低，能制约过度的镇静，降低机械通气与ICU住院的时间。并且DIS临床的实行率较低，这关键是因缺少护理方面的辅助与可能出现心理上后遗症及提升自行拔管方面的风险。Burry L等分析9项随机对照的试验认为還无充分凭证显示，行DIS机械通气病人于机械通气和ICU住院的时间及出现不良事件的几率等方面存在显著优势。所以，其安全与有效性还需试验加以明确。

1.3程序化的镇静镇痛

医生和护士共同组成程序性的镇静队伍且加以培训。护士把各策略与效果的评价在监护的记录单上加以记录且录至电子表格当中。其实施的方案如下：（1）按照病人各自特征经医生和护士一起将个性化的镇静计划制定出来。（2）医生将医嘱开出来以后，护士使用NRS与ATICE系统对病人镇静镇痛、呼吸机的同步性、面部觉醒与放松及理解性上不定时加以评估，按照评估的结果，对药物的剂量与应用的方式自行加以调整，确保病人处在最好状态。（3）在遭遇不明确项的时候，组长来加以复评且对用药情况加以叮嘱。（4）在镇静镇痛与机械通气指南前提下，按照个体化性来确定撤机与撤镇静剂的时间。

1.4每日唤醒国内外的镇痛镇静指南均表示行每日唤醒的方案。每日唤醒在ICU镇静镇痛治疗当中属于一个必不可少的策略。每日唤醒可提前使机械通气的病人拔管、缩短住院的时间并减少出现计划外拔管几率，在很大的程度上预防出现药物积存于并发症等。其对病人加以言语的指令且对病人的反应加以判断，进而按照个体不同对药物的剂量加以调整。使得病人长期处在镇静的状态下。但可能会引起各类并发症，对病人代谢造成影响，对生理防御的反射与循环的功能产生抑制。故每日唤醒可给病人提供比较理想化镇痛镇静的计划。

1.5基于镇痛而镇静是于充分镇痛前提下，无镇静或是应用最低剂量镇静剂。其方法是病人于气管插管之后的一天里，仅于有需要的时候给以静脉注射5 mg或是2.5mg吗啡。若病人不适，不对其制约，而是口头上加以安抚。若病人发生谵妄，则静脉注射5mg或是2.5mg、1mg氟哌啶醇。若病人还是不适，则应用丙泊酚6小时，可对其重复使用且不可多于3次。应用此策略，可降低镇静剂使用的量和临床上出现的不良事件。

1.6早期目标得到导向镇静（EGDS）EGDS是于镇痛前提下上，医生按照病人状况对镇静的目标加以预设，通常是RASS等于-2-1，护士按照预设的目标与镇静的评分对镇静剂的剂量加以滴定的策略。这需要于气管插管以后12小时之内机械通气的时间超过1天的患者加以干预，医生对病人加以个性化的管理，保持镇静剂剂量于0-1.5ug/（kg·h），护士按照RASS镇静的评分（4h/次）对药物的剂量加以滴定，有需要的时候追加最低有效剂量丙泊酚，使其满足理想镇静的水准。Shehabi Y等随机对机械通气病人早期目标的导向镇静和常规的镇静其安全、可行性以对比得知，早期目标的导向镇静可行且安全，达到早期轻度的镇静要求，苯二氮卓类药与丙泊酚用量有所降低，并且病人身体的约束需要亦有所降低。

2ICU机械通气患者镇静镇痛的综合策略

2.1集束化的策略（1）ACDEF集束化，其是在循证医学前提下干预的策略，包含每天唤醒、有关的药物使用、呼吸同步、谵妄的治疗与监测与功能的锻炼及早期运动。其实施需经医生、护士及呼吸与物理的治疗师一起加入，能使ICU病人出现获得性的谵妄与乏力的几率得以下降，减少病人机械通气与住院饿时间且使治疗与护理的质量得以提升。并且使对疼痛管理、预防与评估以及家庭参人两方面得以加强，彰显出了对疼痛治疗上的优先性与家属参入的关键胜。其属于给ICU的病人供以全方位的护理手段，可对使用的资源加以优化，促使ICU的病人尽早的参加至家庭以及及功能锻炼活动当中去，促使病人早日康复。（2）PAD集束化策略，谵妄与躁动疼痛属于紧密关联的3项概念，若对其中任何的一项有所忽视，则都有可能使得病人状况有所恶化。此策略是经跨学科的队伍一起设计并且达成相关的协议，经护士按照这一协议对病人PAD的情况加以系统管理和评估策略，于这一策略当中，护士会起到关键作用。Barr J等与指南当中认为，应用PAD集束化的策略能对ICU病人在护理方面有所优化，这也有可能属于预防过度的镇静最优策略。

2.2eCASH策略（1）eCASH是把病人当作中心实现镇静镇痛的目的。舒适化、早期、以镇痛当作前提、最低剂量的镇静，并且给病人在人文方面充分关怀。其实施的策略包含有效的镇痛与早期的干预。与镇痛相比较，镇静作用延之后位，并经非药物的干预和人文关怀，比如对睡眠加以改善与早期活动及强化和医护、亲人之间的沟通和交流，更进一步达到eCASH的目的。eCASH最关键的前提是充分且有效的加以镇痛，其着重强调对病人镇痛加以调控的治疗方式。对镇痛剂量的调整是主要按照主管医护来确定的，如此不但会增加医护的工作量，也时出现由于未到位观察而引起药物的剂量不够或是太多的情况，达不到镇痛镇静最好效果。PCA与eCASH以病人当作中心核心的策略，能达到个体差异的要求。（2）eCASH的理念是着重对ICU病人行浅镇静的关键性。对于机械通气病人，医护通常由于防止出现脱管等风险对其行深镇静，以为此治疗更加安全。然而eCASH的理念强调若无深镇静的适应证，于镇痛前提下，就算病人机械通气也需选择浅镇静的治疗策略。病人受益重点就是无镇静与浅镇静策略，可以减少ICU住院时间、减少上机插管时间、减少并发症。

3小结

镇静镇痛治疗可以有效地减轻患者在机械通气过程中的疼痛、焦虑及躁动，极易发生人机对抗情况，使医护有效的工作遭受阻碍，病人氧耗量有所增加，对处理原发病造成影响。故镇痛镇静的治疗方案尤为关键。当前ICU机械通气病人镇静镇痛的倾向策略是于镇痛前提下轻度的镇静，并将病人当作中心，利用相应评估的工具严密监测病人状况，改善病人的睡眠，尽早撤机，尊重与爱护病人，鼓励其早期加以活动，并对医生和护士加以培训和教育，进而提升病人者治疗依从性与抢救成功的几率，于相应程度上减小病人死亡的几率。