重症手足口病诊断、治疗及预防研究新进展

黄绍毅

[摘要]手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病。重症HFMD带来的经济负担和死亡威肋等问题是HFMD防治的重点。由于现阶段重症HFMD缺乏特效治疗药物，且病情进展快，致残、致死率高，早诊断、早治疗、早预防尤为关键。本文拟对近年重症HFMD在早诊断、早治疗、早预防方面的研究进展进行综述，旨在为一线HFMD防治工作者在实践过程中选择防治方法提供参考。

[关键词]重症手足口病;诊断;治疗;预防;进展

[中图分类号]R512.5;R181.3 [文献标识码]A [文章編号12096-5249（2019）03-000-01

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病。主要症状以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主。大多数患者症状轻微，能自愈，少数患者会出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。2008-2017年上半年，我国共报告HFMD 17064506例，平均年发病率为163/10万，其中死亡3614例，稳居丙类传染病首位。HFMD在全世界范围内均有过多次大规模流行和暴发，且死亡病例大多数为重症手足口病。重症HFMD带来的经济负担和死亡威肋等问题是HFMD防治的重点。由于现阶段重症HFMD缺乏特效治疗药物，且病情进展快，致残、致死率高，早诊断、早治疗、早预防尤为关键。

本文拟对近年重症HFMD在早诊断、早治疗、早预防方面的研究进展进行综述，旨在为一线HFMD防治工作者在防治实践过程中选择合适的重症HFMD防治方法提供参考。

1重症HFMD早诊断

首先是确诊HFMD，然后从普通HFMD中早期识别和诊断出重症HFMD。

1.1HFMD的确诊HFMD诊断参照《手足口病诊疗指南（2018年版）》执行，主要依据流行病学资料、临床表现、实验室检查，确诊主要依据实验室的病原学检查结果。HFMD病原学检查主要包括病毒分离培养法、血清学分析法、病毒核酸检测法。病毒分离培养法是早期鉴定病毒感染性疾病的金标准，通过采集患者粪便、肛拭子、咽拭子、咽喉洗液或疱疹液等制成悬液后接种于敏感细胞中进行培养，一般需要7-14天，结果精确，但分离培养时间长，不利于HFMD的早期诊断。血清学分析法常用的包括中和抗体检测法、酶联免疫吸附法（enzymelinked lmmunosorbent as-say，ELISA）、补体结合试验（complementfixation test，CF）等，其中比较常用的是ELISA，ELISA可检测患者血清中的IgM和IgG抗体。该方法可快速诊断，操作简便、对实验操作人员和检测设备的要求不高，普通的酶标仪即可满足需求，适合在基层医院推广应用，但YuN，GuoM，He s J等认为ELISA检测假阳性率较高可达31.1%和27.5%。近年来随着分子生物学技术的迅猛发展，核酸检测逐渐发展成为EV病原学检测新的“金标准”。核酸检测相较于传统的血清学检测方法具有快速、特异、敏感的优点。常用的HFMD病原鉴定的核酸检测技术主要包括逆转录聚合酶链式反应（reversetranscription-PCR，RT-PCR）、实时定量逆转录聚合酶链反应（real-time quantitative RT-PCR，qRT-PCR）。RT-PCR法通常针对高度保守的5啡编码区（5'-un-translated region，5'-UTR）设计特异性引物进行扩增。有研究显示采用EV71和CVAl6的VPI区的保守序列设计的引物对101份HFMD临床分离物进行检测，检出率均达到100%，表明RT-PCR用于检测HFMD的灵敏度非常高。qRT-PCR在普通RT-PCR的基础上增加了荧光标记的特异性探针，可通过PCR循环阈值（cycle threshold，CT）和标准曲线对样本进行定性和定量分析，有研究显示其检出阳性率达到69.48%（148/213），远高于病毒分离培养法34.74%（74/213）和常规RT-PCR方法47.42%（101/213），qRT-PCR方法的灵敏度高于传统的检测方法。随着分子诊断技术的飞跃，基因芯片技术（microarray）和下一代测序技术（next-generation sequencing，NGS）逐渐应用于临床诊断，这些新技术具有通量大、信息全面的优势，代表未来发展的方向。

1.2重症HFMD早期识别和诊断目前对重症重型和重症危重型手足口病的早期诊断主要依据患儿神经系统和心肺功能损伤的临床表现，但当患儿出现相关的临床表现时已有不同程度的损伤，实验室检查中能提示病情进展的指标可以帮助临床医生早期识别重症HFMD。重症重型HHVID，主要为神经系统损伤阶段，主要关注脑脊液常规、神经元特异性烯醇化酶、SIOO钙结合蛋白B（SIOOB）等指标;重症危重型HFMD，主要为心肺功能损伤阶段，主要关注儿茶酚胺、细胞因子、脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶同工酶、外周血白细胞、血糖、血清D乳酸、血清白蛋白等指标。谢芳等以血压升高、心率加快、呕吐、血糖升高、c反应蛋白升高、白细胞计数升高和发热等表现可以归为重症HFMD患儿的共同早期预警指标，对三四级患儿进行及时救治可以降低其转为重症患儿的概率。近年来开始运用计算模型预测重症HFMD，并取得很好效果。王斌等研究梯度增强机模型和Logistic回归模型对重症HHVID预测性能进行比较，结果梯度增强机模型预测正确率为82.1%，输出梯度增强机的预测变量重要性，前三位分别为：白细胞计数、肠道病菌71（EV71）结果和中性细胞比率;Logistic回归模型预测正确率为76.4%，前三位危险因素依次为：血糖、EV71和心率。Liu等构建的随机森林模型，其预测精确性达到91.6%，同时论证了随机森林模型比儿科重症监护病房最常用的疾病严重程度评分系统，在识别临床重症HFMD方面更有效，再次证明了该模型的优越性。通过随机森林模型筛选的预测变量，其重要性处于前3位的依次为白细胞计数、血糖和EV71。

2重症HFMD早治疗

2.1药物治疗主要采用联合用药的方式，抗病毒、抗菌、对症和支持共同作用。（1）迅速降低颅内压力：甘油果糖和甘露醇交替使用，必要情况下合用速尿剂;（2）采用早期静脉注射大剂量人免疫球蛋白治疗;（3）抗感染治疗：静滴利巴韦林和肌肉注射干扰素α2，酌情选取抗菌藥物对合并细菌感染进行治疗;重组人干扰素α2b稀释外用及涂口治疗手足口病疗效显著，能有效缓解手足口病患儿特别是EV71型和CA16型患儿的临床症状、缩短住院时间同时能有效改善患儿的肝功能、减轻心肌损害，抗炎作用显著。（4）合理选取如甲基泼尼松龙等糖皮质激素治疗;针对小儿重症手足口病患儿，不同剂量甲泼尼龙治疗效果不尽相同，相较于小剂量治疗，大剂量治疗效果更为理想，有效促进患儿病情缓解，且安全性较高。（5）选取血管活性剂以及阻断交感神经兴奋药物;（6）可采取物理降温或者予以口服布洛芬退热。

2.2采用呼吸机早期机械通气

2.3中药和中西医结合治疗方剂中金银花、连翘、生甘草、黄芩、板蓝根为核心药物组合，银翘散、普济消毒饮为常用基础方。可应用加味导赤散联合三氧橄榄油、银翘蒿芩汤联合中药穴位贴敷治疗手足口病，可用喜炎平注射液、热毒宁注射液、炎琥宁注射液等中药注射剂治疗手足口病，可用中药穴位贴敷疗法、中药灌肠、连花清瘟胶囊等联合西医常规治疗手足口病，均获得较为满意的疗效。陈白云等”“报道自拟熄风解毒汤对重症HFMD合并脑炎患儿疗效显著，可有效改善患儿症状体征和免疫功能。

3重症HFMD早预防

HFMD的综合防控措施中，HFMD疫苗的研发和接种是最为关键的重要手段，由于现阶段没有重症HFMD特效治疗药物，因此HFMD疫苗接种也是重症HFMD早预防也是目前最切实可行的根本措施。近年我国HFMD疫苗研制接连取得历史性突破，原国家食品药品监督管理总局于2015年12月批准昆明所采用人二倍体细胞作为细胞基质的全球第一支EV71人二倍体细胞疫苗上市，2016年1月和2017年5月又先后批准北京科兴和国药中生生物技术研究院有限公司采用VERO细胞作为细胞基质研究出的EV71.VERO细胞疫苗上市。上述三种疫苗具有良好的免疫原性和保护效力，两剂次EV71疫苗接种后28天，血清抗体阳转率为88.1%-91.7%，对于EV71感染相关HFMD的保护效力在90%以上口。

有研究表明，EV71引起重症HFMD占70.05%，柯萨奇病毒A16型10.60%，其他肠道病毒感染类型占19.25%。而在死亡病例中，病原学检测结果显示因EV71引起的死亡占90.94%，柯萨奇病毒A16型引起占2.72%。因此EV71是导致重症HFMD发生和死亡的最主要病原。虽然我国上市的HFMD疫苗属于EV71单价苗，但只要接种到位仍能早期预防绝大多数重症HFMD的发生和死亡。单价EV71疫苗研制的成功代表了向复杂多价的HFMD疫苗疫苗迈出了第一步，但所有的单价HFMD疫苗均面临着和EV71疫苗保护效果单一的问题和挑战，因此迫切需要建立全球的手足口病监测与检测系统，监测EV71和其他肠道病毒在HFMD流行期间的人群流行病原谱，从而可以有针对性的根据人群流行的主要病原谱来研制具有针对保护效应的多价HFMD疫苗。