透刺法为主针刺治疗对顽固性面瘫血流灌注影响的研究

崔梦媛， 皮敏， 李海馨， 胡墅婷， 刘薇

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518000；2.深圳市中医院，广东深圳 518000）

周围性面瘫，又称周围性面神经炎，包括特发性面神经麻痹、亨特综合征等，是一种常见的神经系统疾病，70%～80%的面瘫患者经治疗后1～2个月内可痊愈；若早期治疗不及时，或神经损伤较重，疗效不理想，病程相对较长，一般称之为顽固性面瘫。由于该病的患处在面部，对患者的日常工作、生活及人际交往等造成不良影响，因此，容易给患者带来较大程度的心理负担。既往大量研究[1-4]证明，针刺治疗面瘫具有明确的疗效及优势，但大多采用主观量表评分监测面瘫症状变化，缺乏客观动态指标评估[5]。为了提高针刺疗效研究的证据的可信度，需要更为客观和可量化的指标。激光散斑血流成像技术具有敏感可靠、非侵入性、操作简便、即时监测、安全等优点，使其具有很高的临床应用价值，并逐渐成为监测局部微循环及针刺效应的新技术[6]。本研究拟以顽固性面瘫作为切入点，利用激光散斑对比分析（laser speckle contrast analysis，LSCA）技术对中医针灸治疗面瘫过程中面部表层血流微循环进行监测，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2017年7月～2019年2月期间在深圳市中医院针灸科接受治疗的41例顽固性面瘫患者为研究对象。本研究符合医学伦理要求并通过医院伦理委员会审核批准。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照贾建平主编的人民卫生出版社出版的《神经病学》[7]（2013年，第7版）中周围性面瘫（特发性面神经炎）的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述周围性面瘫的诊断标准；②病程在2个月以上，6个月以内；③年龄在12～70岁之间；④单侧面瘫；⑤面神经评分在40分以下；⑥知情并同意参加本研究的患者。

1.2.3 排除标准 ①为双侧同时面瘫的患者；②继发于其他疾病的患者，如耳源性面神经炎（如中耳炎、迷路炎、乳突炎、腮腺炎等）、脑膜炎、脑血管病、后颅窝肿瘤、腮腺良性及恶性肿瘤等；③伴随颜面部肌肉痉挛者；④伴有心力衰竭或严重肝、肾功能异常及精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女；⑥穴位附近皮肤有感染者。

1.3治疗方法参照深圳市中医院针灸科2016年面瘫病（面神经炎）诊疗方案。（1）取穴。主穴：阳白、攒竹、丝竹空、四白、下关、迎香、地仓、颊车、牵正、翳风，均取患侧；合谷、太冲，取双侧。配穴（根据不同辨证分型、体质加减配穴）：气虚血瘀者加关元、气海；气血两虚者加血海、足三里；痰瘀阻络者加丰隆、阴陵泉。（2）操作手法：嘱患者取仰卧位，暴露患侧头面部、手足施术部位，然后予局部穴位消毒。选用规格为0.30 mm×25 mm的环球牌一次性针灸针，针刺用平补平泻法，部分穴位使用透刺法，阳白穴提捏进针0.5～0.8寸后透刺至鱼腰穴，地仓穴提捏进针1～1.5寸后透刺至颊车穴，丝竹空穴提捏进针0.5～0.8寸后透刺至太阳穴，其余穴位均垂直进针，得气后留针30 min。可选用电针治疗，一般选取下关——迎香、颊车——地仓两对穴位，选用连续波，频率1～2 Hz，输出强度以面部肌肉轻微收缩为度，电针时间约30 min。隔天针刺治疗1次，每周治疗3次，1个月为1个疗程。

1.4观察指标

1.4.1 面神经功能评分量表的评分[8]具体见表1～3。面神经功能评分总分=面神经动态观评分＋面神经静态观评分＋并发症评分。面神经功能评分满分为50分。

表1 面神经功能评分系统的静态观评分表（静态观下与健侧比较）Table 1 Criteria for the scoring of facial nerve function at static state in comparison to the healthy part

表2 面神经功能评分系统的并发症评分表Table 2 Criteria for the scoring of complications of facial nerve function disorder

表3 面神经功能评分系统的动态观评分表（动态观下与健侧比较）Table 3 Criteria for the scoring of facial nerve function at dynamic state in comparison to the healthy part

1.4.2 神经肌电图肌电波幅（Amp）检测 使用美国CADWELL肌电诱发电位系统，室温控制在18℃～25℃。患者在清醒安静闭眼放松平卧下，进行面神经肌电图检查。采用一次性同心圆针电极在针刺干预疗程前后分别监测健侧眼轮匝肌、口轮匝肌。观察肌肉轻收缩时的运动单位电位波幅，计算Amp（mV）：Amp=（健侧波幅-患侧治疗波幅）/健侧波幅×100%。一般来说，Amp越高，则神经损伤程度越重。

1.4.3 面部血流信号采集 使用武汉迅微光电技术公司制造的BFI-WF激光散斑成像仪，参数设定为高分辨精度50，曝光时间15 ms，采样频率为1个图像/s，采集镜头分辨率640×480，室内避免阳光直射，温度保持在18℃～25℃。监测时，患者采用仰卧位，面朝正上方，激光发射和监测头放置在患者面部正上方约25～30 cm处，调整仪器镜头的焦距，使散射信号处于最佳接收状态。使用RTLBIV3软件，手动将面部血流图像划分为6个区域，分别是左右眼区、左右脸颊区、左右下颌区。将测量的血流信号数据分别取1 min内的均值。血流灌注量不对称性值（Pr）[9]：Pr=Pn（健侧的平均血流灌注量）/Pa（患侧的平均血流灌注量）。临床观察到面瘫患者的Pr值通常大于1，且不同区域的Pr值变化不同步，Pr值越接近于1，则双侧血流越对称，疗效越好，预后越佳。

1.5统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，将符合正态分布资料进行方差分析，若方差齐时用t检验，方差不齐时用t’检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1脱落退出情况本研究共纳入41例患者，观察过程中，脱落1例（患者因返乡，未能坚持参与本研究而脱落），最终纳入统计分析的病例数为40例。

2.2针刺前及针刺10 min后患者Pr值比较表4结果显示：针刺10 min后，经配对样本t检验，患者眼区整体Pr值与针刺前比较，差异无统计学意义（t=1.424，P=0.162＞0.05）；脸颊区整体Pr值针刺前大于针刺后，差异有统计学意义（t=3.505，P=0.001＜0.01）。下颌区整体Pr值也是针刺前大于针刺后，差异有统计学意义（t=3.622，P=0.001＜ 0.01）。

表4 针刺前后患者Pr值比较Table 4 Comparison of Pr before and after each acupuncture (-x±s)

2.3疗程开始时与疗程结束时患者Pr值比较表5结果显示：治疗1个疗程后，经配对样本t检验，在疗程开始时与疗程结束时患者眼区整体Pr值比较，差异无统计学意义（t=-0.152，P=0.880＞0.05）；脸颊区整体Pr值比较，差异也无统计学意义（t=-1.547，P=0.130＞0.05）；下颌区整体Pr值比较，差异也无统计学意义（t=-1.439，P=0.158＞ 0.05）。

表5 疗程开始时与疗程结束时患者Pr值比较Table 5 Comparison of Pr at the beginning and at the end of treatment course (-x±s)

2.4疗程开始时与疗程结束时患者肌电图Amp比较表6结果显示：治疗1个疗程后，经配对样本t检验，患者在疗程开始时的眼轮匝肌Amp大于疗程结束时，差异有统计学意义（t=3.696，P=0.001＜0.01）；在疗程开始时的口轮匝肌Amp也大于疗程结束时，差异有统计学意义（t=6.368，P=0.000 ＜ 0.01）。

表6 疗程开始时与疗程结束时患者肌电图Amp比较Table 6 Comparison of ENMG Amp at the beginning and at the end of treatment course （-x±s，p/%）

2.5疗程开始时与疗程结束时患者面神经功能评分比较表7结果显示：治疗1个疗程后，经配对样本t检验，患者在疗程开始时的面神经功能评分小于疗程结束时，差异有统计学意义（t=11.053，P=0.000＜ 0.01）。

表7 疗程开始时与疗程结束时患者面神经功能评分比较Table 7 Comparison of facial nerve function scores at the beginning and at the end of treatment course （-x±s，s/分）

2.6患者面神经功能评分与肌电图Amp和Pr值的相关性分析表8结果显示：经Pearson相关分析，患者面神经功能评分与眼轮匝肌Amp、口轮匝肌Amp呈负向相关性，相关系数（γ）分别为-0.224、-0.342，与眼Pr值、脸颊Pr值呈正向相关性，γ分别为0.240、0.275。

表8 患者面神经功能评分与肌电图Amp和Pr值的相关性分析Table 8 Analysis of the correlation of facial nerve function scores with ENMG Amp and Pr γ

3 讨论

从中医角度讲，面瘫的病机为风邪侵袭，经气不利，气血不能养筋。从西医角度来说，其病因尚不明确，但在机制上存在面神经骨管压迫血管，造成面神经缺血变性，继发静脉充血水肿，水肿压迫面神经，从而导致进一步缺血的情况。在面神经功能的恢复过程中，神经周围支的血供是神经再生的必要条件，因此，治疗上必须保证充足的血氧供应，其他如扩血管、抗炎减压、脱水减压等治疗也均有广泛应用[10]。长期失神经支配的肌组织的微血管显著减少，而血液循环的改善可减缓面肌萎缩的发生时间。

顽固性面瘫作为一种难治性疾病，较大程度地影响患者的心理和生理健康。手术治疗[11]虽然快速有效，但其带来的风险和经费支出均较大。药物治疗主要采用营养神经、改善循环类药物等，但疗效均不太理想。因此，针刺治疗作为一种简单、便捷、经济的治疗方法，目前仍是广大面瘫患者的主要选择。而对于治疗时间较长的顽固性面瘫，患者往往失去耐心，进而失去社交的信心。因此，早评估、早治疗是面瘫治疗的重要环节。

本研究结果表明，透刺法为主针刺治疗顽固性面瘫，疗效确切，能够有效地改善患者的临床症状、增加局部血液灌注量、促进面神经功能恢复。从评估标准方面来看，电生理指标作为常用的面神经功能评价标准具有较高的评估可信度。激光散斑技术可即时反映针刺增加局部血液灌注量的效果，客观说明了针刺治疗能够改善血液循环、促进面神经功能恢复，在面瘫的早期治疗中，有一定的评估作用，对顽固性面瘫的疗效评价亦有一定的可信度，可考虑作为临床评估的新方法。

顽固性面瘫患者病程较长，在实际研究中，限于本人的研究时间、能力和经费，本研究仅观察了治疗1个月后面瘫患者的疗效情况，未能观察治疗2个月或更久之后的远期疗效。也正由于研究时间不够长，以及缺少远期疗效的跟踪随访，因此，还不能完全准确地反映恢复较缓慢的面瘫患者的症状及血液灌注量的变化情况。

简而言之，激光散斑血流成像技术简便、快捷、直观，能及时、准确、充分地反映针刺效应，应用于临床，能够帮助医生调整治疗方案，增强患者信心，但作为面瘫的严重程度的评价指标仍需进一步研究完善。