阻滞区针刺法配合电针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

刘经端， 韩莹， 古恩鹏， 苏立壮， 刘加宝， 耿鑫

（1.天津市滨海新区中医医院，天津 300450；2.天津市滨海新区妇女儿童保健和计划生育服务中心，天津 300450）

腰椎间盘突出症是腰椎髓核退变纤维环破裂后髓核突出及周围骨质增生，引起脊髓神经受压或炎症刺激，以腰腿痛为临床体征的一种临床常见疾病。从保守疗法到手术治疗，其治疗方法多样，保守治疗是病程中经历最漫长的阶段。在中医理论中腰椎间盘突出症属经筋病的范畴，其治疗应用最广泛最具代表性的就是针刺疗法[1]，多样的刺法和操作手法在各代医籍中皆有详实记载，如“燔针劫刺”、“恢刺”、“合谷刺”、“输刺”等，临床疗效显著。现代医学治疗以除痛为目的，神经阻滞术最具代表性，阻滞操作区由广泛浸润神经分支或针对粗大的神经干[2]进行治疗，可迅速减轻疼痛。本研究将中医针刺与西医神经阻滞在腰椎间盘突出引起的腰腿疼的治疗机理结合，取二者所长，尝试一种新的治法，即神经阻滞区针刺，现将研究结果报道如下。

1 对象方法

1.1研究对象及分组选取2016年12月至2018年9月在天津市滨海新区中医医院骨伤科收治的60例明确诊断为腰椎间盘突出症的患者为研究对象。按照入院的先后顺序将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。

1.2诊断标准病例诊断标准结合《腰椎间盘突出症》[3]与《中医病症诊断与疗效评价》[4]。依据搜集整理的患者临床查体的症状体征和影像学资料确诊腰椎间盘突出症。腰痛并伴有单侧下肢放射痛；髓核突出节段影响相应神经支配肌肉肌力减退、腱反射减弱、相应神经分布区的感觉异常、伴或不伴有肌肉不同程度的萎缩；神经根张力的测试：直腿抬高试验及加强试验阳性或股神经牵拉试验阳性，患侧测试角度常需要与健侧对比。影像学检查：腰椎X线、CT、MRI的表现与临床症状表现和临床查体相符。

1.3纳入标准①符合上述诊断标准；②患者年龄在18～65周岁之间；③腰椎间盘突出症状表现明显，为持续或间歇性腰痛伴有单侧下肢痛、跛行等；④脊神经受压症状明显，伴或不伴有相应节段感觉区的感觉异常；⑤腰椎X线、CT、MRI与临床症状查体表现联合诊断为单纯性腰椎间盘突出；⑥初始VAS评分在5分以上的患者；⑦患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4排除标准①年龄小于18周岁或大于65周岁的患者；②经腰椎手术后未愈的患者；③合并严重腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间隙明显狭窄并伴有腰椎退行性变者；④巨大髓核突出或脱出者；⑤合并Ⅰ°以上腰椎滑脱，脊柱椎管内及周围占位性病变、肿瘤、转移性肿瘤的患者；⑥合并严重心、肝、肺、肾功能不全、脑血管病变、糖尿病血糖控制不佳、孕妇、精神异常的患者；⑦合并双下肢麻木疼痛，二便功能障碍及鞍区呈对称性或不对称性感觉减退等典型马尾综合征患者；⑧依从性差，不能配合治疗的患者。

1.5脱落与中止试验标准

1.5.1 脱落病例标准 ①发生严重的不良事件、不良反应或进行了其他治疗，不宜继续治疗的患者；②资料不全，未能进行定期治疗的患者。

1.5.2 中止试验标准 ①试验中发生严重的安全问题；②受试者主动申请退出试验。

1.6治疗方法

1.6.1 对照组 给予传统针刺法治疗。针具：华佗牌无菌一次性针灸针，规格为0.24 mm×40 mm与0.3 mm×75 mm两种。常规辨经取穴：腰夹脊穴、次髎、环跳、委中、承山、承扶、阿是穴。患者取俯卧位，75%乙醇常规消毒后，快速进针，提插捻转，得气后行平补平泻手法，而后留针15 min。

1.6.2 观察组 给予神经阻滞区针刺配合电针治疗。针具：华佗牌无菌一次性针灸针，规格为0.24 mm×40 mm与0.3 mm×75 mm两种；华佗牌电子针疗仪（型号为SDZ-Ⅱ）。操作包括为椎间隙区针刺与腰大肌肌间沟阻滞区针刺两部分。椎间隙阻滞区穴位选取：责任间隙上下棘突中点直刺3 cm，得气后将针退至浅层，分别向上下左右多向45°斜刺，后再直刺留针。围绕取穴点上、下、左、右各0.5 cm取穴。从上穴向右穴深部30°斜刺，下穴向右穴深部30°斜刺，进针深度为1.5 cm。捻转为主配合弹、刮手法，平补平泻，得气后，将电针的两极分别连在针柄。调至疏密波，大小依患者耐受或出现细微肌肉跳动为度，15 min/次。腰大肌肌间沟阻滞区穴位选取：髂脊连线，由此点向骶部划一正纵线，在此线3 cm处向患侧旁开5 cm，确定该点为穴，垂直进针7 cm。电针两极分别连在该处针柄与承扶穴针柄。捻转为主，配以弹、刮手法，平补平泻，得气后，将电针的两极分别连在针柄。调至疏密波，大小依患者耐受或出现细微肌肉跳动为度，15 min/次。

1.6.3 疗程 每日1次，每周6次，2周为1个疗程。

1.7观察指标及疗效判定标准

1.7.1 疗效判定标准 采用日本骨科学会下腰痛功能评分标准——日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）[3]，以腰椎功能改善率作为疗效判定标准，分别观察患者治疗1周和2周后的临床疗效。改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（满分29分-治疗前评分）]×100%。痊愈：改善率=100%；显效：改善率＞60%；有效：25%＜改善率＜60%；无效：改善率＜25%。总有效率=（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.7.2 疼痛程度评分 按照视觉疼痛评分（visual analogue scale，VAS）[4]临床评定：0 ～ 3分为有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分为疼痛影响休息，应予一定处理；7～10分为疼痛难以忍受，影响食欲及睡眠。

1.8统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组30例患者中，男20例，女10例；年龄25～58岁，平均年龄（40.73±9.63）岁；病程2～13月，平均病程（5.90±3.36）月。对照组30例患者中，男18例，女12例；年龄23～55岁，平均年龄（39.79±7.30）岁；病程2～12月，平均病程（4.57±2.50）月。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗1周后，观察组总有效率为90.0%，对照组为17.7%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表2结果显示：治疗2周后，观察组总有效率为96.7%，对照组为90.0%。观察组总有效率优于对照组，但2组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者治疗1周后临床疗效比较Table 1 Comparison of therapeutic effect in the two groups after treatment for one week n（p/%）

表2 2组患者治疗2周后临床疗效比较Table 2 Comparison of the therapeutic effect in the two groups after treatment for two weeks n（p/%）

2.3 2组患者治疗前后VAS评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周和2周后，2组患者的VAS评分均明显改善（P＜0.05），且观察组的改善作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 3 Comparison of the VAS score in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

3 讨论

神经阻滞区针刺的主要理论基础为神经阻滞术为腰椎间盘突出症引起腰腿痛的规范化治疗。严相默[5]提出并详细阐述了椎间阻滞十字法对于腰痛患者的临床作用，并认为不同程度下肢疼痛的患者当以程序不同的神经阻滞方法配合相应检查共同作为筛选的方法和诊断条件。此后他又对触痛点阻滞和腰大肌肌间沟阻滞的操作方法和理论基础进行了细致阐述。在除痛治疗腰痛的程序中，门诊和住院都能实施，且不需要更加复杂的检查或者透视就可以依据患者体征和体表定位进行临床操作。韩济生等[6]在腰痛治疗方面基本选用了严氏[5]治疗筛选流程，并且对于常见的腰痛患者进行分类，提出单纯腰痛的患者选用椎间阻滞十字法进行除痛治疗，腰痛伴有单侧下肢痛的患者选用腰大肌肌间沟阻滞。

椎间隙阻滞区选穴原则是结合椎间阻滞操作区的致痛神经解剖分布区同属于中医足太阳经经筋的分布区，且都与疼痛症状区相合。将中医“五输刺”中治疗“筋痹”的“恢刺”刺法、治疗“肌痹”的“合谷刺”刺法与复合行针手法“苍龟探穴”加以融合形成新的组合式刺法。电针的两极在体表和深层形成“十字”形电流回路，电流产生的刺激既囊括在“十字”构成的范围内又能扩散到周围形成浸润性的刺激，位于中心的取穴针刺位于“十字”回流的中心，使针感更加深入地渗透，使经气与电信号同时运转起来，达到相辅相成共同促进的目的。

腰大肌间沟阻滞区选穴原则是由腰大肌肌间沟的特殊解剖结构决定的，肌间沟是由肌肉筋膜围成的结构，正常不可见，即便神经阻滞注入药物也要提前注入少量空气来明确结构使其成为可以传递的药物，起到浸润的作用使达周围神经干。故将其结构特性结合“阿是穴”的刺浅筋膜深入到达既定的深度，即以腰大肌间沟阻滞的进针点作为选定穴位将针垂直刺入，达到不盲目深刺，而是定位于深层结构，如同触及深部一样针刺，接近致痛神经节段，达到刺经筋的目的。远端取坐骨神经干走行区的承扶穴，在两穴针柄施加电针的两极，由此形成的电流回路经过神经间沟的筋膜空间到坐骨神经主干，在形成局部回流的同时可沿着神经干形成有效反馈，起到反向调控作用，从而达到深部刺经筋目的。近代提出筋膜学的研究[7]也证明了中医针灸在肌间隔和肌间隙旋转针体能够牵动大范围的筋膜结构并产生较强的生物信息，证明腰大肌肌间沟的针灸刺激属于筋膜系统，即属于中医经筋理论范畴。

电针操作规范[8]中提及电针设计就是一定程度上辅助手法的不足。电针取穴可循经络，也可按神经分布走行，故与针灸结合可起到增强针感，使针感持续的作用，若按神经走行可起到干预和向远端传递的作用。在本临床观察中，电针作为将二者之作用结合，通过电针实现特殊的组合针法可以既增强针感，又向远端扩散针感，作为行针手法的延续与补充，此外电针的阳热之性与中医之燔针劫刺之法有异曲同工之妙。

本研究结果显示，治疗1周后观察组总有效率为90.0%，对照组为17.7%。观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。治疗2周后观察组总有效率为96.7%，对照组为90.0%，2组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可知，神经阻滞区针刺配合电针在疗程早中期临床功能改善更佳，2组疗程后期的临床改善效果相当。治疗后，2组患者的VAS评分比较，观察组的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明神经阻滞区针刺配合电针在整个疗程的止痛作用较传统针刺组更佳。

综上，神经阻滞区针刺治疗腰椎间盘突出症是一次中西医结合的尝试，临床显示该法具有较强的除痛作用，兼备神经阻滞的快速镇痛和针灸操作的便捷性和安全性，且具有可重复性好，费用低，操作环境要求低等优点。尤其在早期除痛效果显著，配合疏密波电针可以使除痛效果更稳定，对于腰椎间盘突出症患者其他生活功能的改善也随着疼痛的减轻有较快速的提升作用，可以有效减少患者疼痛的时间和应用止痛药带来的副作用，值得临床推广。