冷冻疗法联合体外培育牛黄防治头颈部恶性肿瘤放疗所致放射性口腔黏膜炎的效果观察及护理

杨柳，陶利琼，刘红玲

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉，430022）

放射性口腔黏膜炎（radiotherapy-induced oral mucositis，RIOM）是头颈恶性肿瘤患者放疗治疗过程中最常见的副反应之一。 据报道，在头颈部肿瘤患者接受放疗的过程中，总发生率为90%～100%［1］，其中34%为严重的RIOM［2］。 严重的RIOM 增加患者全身感染的机会，延长住院时间，增加患者的经济负担，影响患者的生存质量，严重者被迫中断或改变放疗计划， 因此预治RIOM 具有重要的意义。冷冻疗法是应用低温原理，使口腔黏膜血管收缩，具有镇痛、止血、局部消肿、抑制炎症扩散的功效，同时降低了神经末梢的敏感性而起到镇痛的效果［3］。KAKOEI 等［4］研究表明，使用冷冻疗法降低口腔内温度，可以预防并推迟RIOM 的发生、发展，增加口腔的舒适度。 体外培育牛黄具有清热解毒等功效，内服外用均可治疗口腔黏膜的红肿、溃疡［5］。 其联合应用于防治头颈部恶性肿瘤放疗所致RIOM 尚缺乏研究。 本研究将冷冻疗法联合体外培育牛黄应用于防治头颈部恶性肿瘤放疗所致RIOM 的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年8月—2018年1月收治的72 例头颈部肿瘤放疗患者， 采用随机数字表法分为对照组与试验组，每组分别为36 例。 男41 例，女31例，年龄22～76 岁，平均（48.72±13.54）岁。 疾病类型：鼻咽癌45 例，喉癌11 例，腮腺癌4 例，扁桃体癌4 例，舌癌3 例，下咽癌3 例，牙龈癌2 例。 患者均采用三维适型调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）， 放疗剂量66～70 GY， 平均（68.56±1.95）GY，放射次数30～33 次，平均（32.00±1.43）次；5 次/周（周一至周五），周末休息。 两组患者分别在头颈肿瘤专科的两个病区， 避免两组患者之间相互交流，影响研究结果。 两组患者一般资料比较，均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。 两组患者均愿意执行治疗方案并知情同意，自愿参加本研究。

1.2 纳入标准及排除标准

①均为病理学诊断确诊的头颈部肿瘤拟行放疗的患者；②；放疗前口腔黏膜完好，无牙龈及牙周疾病；③具有较好的理解能力，能够正常交流沟通。 排除标准：①有糖尿病病史者；②有牙龈或牙周疾病者；③对庆大霉素、利多卡因、地塞米松、体外培育牛黄过敏者及对冷刺激高度敏感者。

1.3 方法

实验前全科护士经过统一培训，严格执行对照组及试验组患者的口腔护理方案， 如治疗过程两组中患者出现未严格执行治疗方案者， 视为自动放弃参与本研究， 重新按照纳入标准选定患者入组（注：本研究进行期间未出现患者因执行治疗方案不达标而退出本研究）。

1.3.1 口腔护理方法 两组患者均给予常规口腔护理，要求患者进食后立即漱口，保持口腔清洁；多饮水保持口腔湿润； 指导患者使用软毛牙刷刷牙；进食温凉清淡饮食，避免进食辛辣刺激、过热的食物；同时行张口、叩齿、弹舌、鼓腮等口腔功能锻炼。

1.3.2 对照组 患者行第1 次放疗开始， 给予本科室自行配置的漱口液含漱。 ①漱口液的配置及应用：由医生开具医嘱，护士配置漱口液并交给患者，生理盐水500mL+庆大霉素16 万U+维生素B125000μg+利多卡因10mL+地塞米松5mg， 分别于3餐前5min 及睡前5min 含漱； 生理盐水250mL+碳酸氢钠250mL 于3 餐后含漱5min。 护士指导患者将漱口液吸入约30mL 后仰头，让漱口液停留在咽喉部，30s 后再将其停留在口腔中3～4min，鼓动两腮，让漱口液和口腔黏膜完全接触后吐出，每次含漱时间不低于5min［6］。 ②漱口液的保存：室温内保存，避免污染，72h 内用完，如未用完应丢弃，责任护士定期检查。 ③注意事项：开始放疗前由责任护士向患者及其家属讲解漱口方法、频次及时间，让患者掌握为止，并定时检查患者执行情况，未按要求执行的患者督促其完成。

1.3.3 试验组 从患者第1 次放疗开始， 给予冰水含漱及体外培育牛黄口服， 出现Ⅱ级放射性口腔黏膜炎时，给予体外培育牛黄外敷溃疡面。 ①冰水的配置及应用： 护士在治疗室冰箱内冷藏矿泉水，温度控制在0～3℃，患者放疗前给予患者冰水约30mL 含漱5min，指导患者漱口时使漱口液达到口腔的每一个部位； 患者放疗结束后再次给予冰水约30mL 含漱5min。 ②口服体外培育牛黄：患者第1 次放疗开始口服体外培育牛黄， 每次0.3g，每日1 次， 早餐后半小时服用， 持续至放疗周期结束。 体外培育牛黄的服用方法为研碎后以少量温水稀释，入口后含漱2～3min，使药物充分接触每个部位的口腔黏膜，然后再吞服。 ③观察评估口腔黏膜情况，若出现Ⅱ级口腔黏膜炎时，给予患者体外培育牛黄外敷，每日2 次，疼痛明显者可增加至每日3～4 次。 方法如下：采用蜂蜜10mL，体外培育牛黄0.3g 研碎后调成糊状，均匀涂抹在溃疡处，保留15～20min 后再饮水，让药物充分接触溃疡面。④注意事项： 开始放疗前由责任护士向患者及其家属讲解漱口方法、频次及时间，口服及外用体外培育牛黄方法、频次及时间，让患者掌握为止，并定时检查患者执行情况， 未按要求执行的患者督促其完成。

1.4 观察指标及评定标准

比较放疗期间两组患者Ⅱ级及以上RIOM 的发生率、发生时间，RIOM 严重程度。 每日由责任护士使用手电筒观察及问询， 了解患者口腔黏膜情况并记录。 按照世界卫生组织及全美放射肿瘤治疗协作组对RIOM 进行评价［7］，0 级： 无红肿、疼痛，无吞咽困难；Ⅰ级：红肿、疼痛、轻微吞咽困难，能进固体食物；Ⅱ级：斑点状黏膜炎，中度疼痛、能进半流质食物； Ⅲ级： 片状黏膜炎占照射区面积50%，重度疼痛，仅能进流食；Ⅳ级：片状黏膜炎占照射区面积50%以上，有出血和坏死，需要停止放疗以及营养支持。

1.5 统计学分析方法

数据采用SPSS22.0 统计学软件包进行统计学分析，计量资料采用均数和标准差描述，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和率描述，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率与时间比较

两组患者Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率与时间比较见表1。 由表1 可见，试验组患者Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率较对照组低， 发生时间较对照组晚，两组比较，均P＜0.01，差异具有统计学意义。

表1 两组患者Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率与时间比较（n/%；d，±s）

表1 两组患者Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率与时间比较（n/%；d，±s）

组别试验组对照组统计量P例数36 36发生率22（60.1）32（88.9）χ2=7.407 0.006发生时间31.8±3.2 23.6±2.4 t=13.240 0.002

2.2 两组患者口腔黏膜炎程度比较

两组患者口腔黏膜炎程度比较见表2。 由表2可见，试验组患者口腔黏膜炎程度轻于对照组，两组比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。

表2 两组患者口腔黏膜炎程度比较（n）

3 讨论

3.1 头颈部恶性肿瘤放疗所致RIOM 对患者的影响

头颈部恶性肿瘤放疗所致RIOM 是头颈部恶性肿瘤放疗的最主要并发症之一。 文献报道［8］，RIOM 通常在常规分割放疗（2G/y，1 次/d） 后7～14d 或者累计放疗剂量达到10～20G/y 时出现相应的临床症状， 持续到放疗结束后2～4 周或者采取有效的治疗措施后1～2 周好转。 主要表现为口腔黏膜红肿、溃疡、水泡、白色假膜形成，疼痛明显，唾液分泌减少、口干、味觉减退或消失，可出现深而大的溃疡，出血、坏死并发感染，使患者吞咽困难，无法正常进食，机体营养摄入不足，体重急剧下降，严重者必须停止放疗，导致患者生活质量下降，影响治疗进程。

3.2 两种方法防治头颈部恶性肿瘤放疗所致RIOM的效果分析

3.2.1 自制漱口液作用机理及不足之处分析 本研究对照组采用生理盐水500mL+庆大霉素16 万U+维生素B125000mg+利多卡因10mL+地塞米松5mg， 生理盐水250mL+碳酸氢钠250mL 防治头颈部恶性肿瘤放疗所致的RIOM。 其中庆大霉素可以杀灭创面细菌，减少感染［9］；维生素B12是一种参与核酸代谢的重要成分， 促进上皮细胞及神经末梢鞘膜的生长修复［10］；盐酸利多卡因是酰胺类局麻药，可作表面麻醉，具有很好的镇痛作用［11］；地塞米松是肾上腺皮质激素，具有较强的抗炎、抗过敏作用，能减弱或消除炎症部位红、肿、热、痛等症状，减少溃疡表面炎性渗出，加速溃疡愈合［12］。 碳酸氢钠为碱性溶液，可溶解黏蛋白，对有机物有着较强的清除作用，有效抑菌并改善酸性环境，让患者口腔内的酸碱度为正常值［13］。 三餐前指导患者含漱生理盐水、庆大霉素、维生素B12、利多卡因、地塞米松漱口液，可起到表面麻醉作用，达到止痛效果，减轻因食物刺激加重疼痛感，增加患者的营养摄入。3 餐后含漱生理盐水、碳酸氢钠漱口液，保持口腔清洁及口腔内正常的酸碱度。 此方法在缓解患者口腔疼痛方面起到一定效果， 但实践中也发现一些问题：该漱口液因配制后放置时间较长，药物有效成分容易失效， 漱口液中的利多卡因有局部麻醉作用，含漱后口腔麻木感强，影响患者食欲及语言功能，同时要求含漱次数较多，患者容易遗忘，执行率较低，影响治疗效果。

3.2.2 冷冻疗法联合体外培育牛黄防治头颈部恶性肿瘤放疗所致RIOM 的效果分析

3.2.2.1 冷疗的作用机理 本研究试验组采用冷冻疗法联合体外培育牛黄防治头颈部恶性肿瘤放射所致RIOM，取得较好效果。 其中冷冻疗法能够促使局部组织、黏膜下的小血管遇冷收缩，减少血流量，抑制活性氧的生成，使细胞的代谢率、耗氧量降低，从而减轻正常组织的损伤。 同时，低温可使末梢神经的敏感度降低，使患者的痛觉降低；冷冻疗法使口腔内保持低温环境， 有助于抑制细菌繁殖，降低口腔细菌感染率［14］。 文献报道［15］，冷冻疗法即在每次放疗前和放疗后5min， 口含冰块5min，减少炎症反应，促进细胞代谢，增加血管收缩和细胞存活，降低口腔温度，被证实是减少头颈肿瘤患者接受放疗时防治RIOM 的有效方法。实践中发现，口含冰块由于温度过低，很多患者不能耐受，因此本研究改良采用0～3℃冰水含漱，应用过程中患者可耐受，未出现不良反应。

3.2.2.2 体外培育牛黄的作用机理 体外培育牛黄具有清心、豁痰、开窍、凉肝、息风、解毒等功效，用于治疗咽喉肿痛、口舌生疮、痈肿等症［16］，体外培育牛黄具有显著的镇痛作用［17］；胡锦庆等［18］在临床中将体外培育牛黄用于治疗复发性阿弗它溃疡效果显著， 此外体外培育牛黄还可调节全身免疫功能，可内服亦可外用。 患者放疗开始后即给予体外培育牛黄口服， 可以起到预防RIOM 的效果。蜂蜜是一种天然保健食品，《中华人民共和国药典》记载蜂蜜具有“外用生肌敛疮”的作用。 研究认为［19］，蜂蜜可以破坏创面组织上细菌形成的有抵抗作用的生物膜，杀灭有害细菌，减少创面感染，加速软组织愈合。 此外，顾艳荭等［20］研究认为，蜂蜜一定程度上可以降低头颈部放化疗所致RIOM的发生及严重程度，可用于头颈部放化疗患者。 因此，当患者发生Ⅱ级口腔黏膜炎时，采用蜂蜜10mL加体外培育牛黄0.3g 研碎后调成糊状， 均匀地涂抹在溃疡处，可促进局部黏膜愈合。 因蜂蜜的粘附性较好，可避免体外培育牛黄随口水被吞咽，能延长药物在创面的接触时间；其次味甘甜，可以很好地中和体外培育牛黄的苦味，患者更易接受。 本研究结果显示， 试验组患者Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率较对照组低，发生时间较对照组出现的晚，发生程度较对照组轻，两组比较，均P<0.05，差异具有统计学意义。

3.3 护理注意事项

①护士在放疗开始前，向患者讲解放疗过程容易发生的并发症， 让患者及家属从心理上重视预防RIOM。 指导患者放疗开始即应采用冷冻疗法联合体外培育牛黄口服预防RIOM， 切记等到RIOM发生后再采取措施。 ②冷冻疗法操作注意事项：冰水由护士统一配置，温度在0～3℃为宜，漱口时间尽量控制在放疗前及放疗后5min 内完成， 含漱时间不少于5min。 由护士统一发放冰水，并指导患者有效含漱， 提高其执行率。 ③体外培育牛黄口服的注意事项：放疗开始时即开始口服，避免整粒吞服，应研碎后以少量温水稀释，入口后不要直接吞服，让药物在口中含漱2～3min，使药物充分接触每个部位的口腔黏膜，然后再吞服，可延长药物与黏膜的接触时间，促进局部溃疡面修复。 ④体外培育牛黄外用的注意事项：出现Ⅱ级RIOM 时开始外用，应现配现用，蜂蜜量不可过多，以调制成糊状为宜，涂抹后尽量避免吞咽口水，以延长药物停留时间。

4 结论

本研究发现，冷冻疗法联合体外培育牛黄内服加外用， 可明显降低RIOM 发生率及减轻其程度，延缓发生时间，提高患者生活质量。 其漱口液配制及使用操作简单、安全，患者易于接受，值得在临床推广应用。