不同粒径PVA颗粒在介入栓塞治疗高龄高危良性前列腺增生中的应用

欧阳群忠　王芳军　杨水贤　钟小东

[摘要] 目的 探討介入栓塞治疗高龄高危良性前列腺增生（BPH）采用不同粒径PVA颗粒的临床疗效和影响。方法 回顾性分析2016年6月—2018年8月间该院收治的因BPH经内科保守治疗无效，无法或难以接受外科手术并愿意行前列腺动脉栓塞（PAE）治疗的高龄高危患者24例。PAE中使用直径为150～350 μm、350～560 μm PVA颗粒者各12例，分别归入A组和B组，观察两组患者术前和术后1月和6月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、前列腺体积（PV）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）的变化和术后并发症等情况。 结果 PAE后两组患者IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组患者对比分析，术后IPSS、QOL评分和PV差异有统计学意义（P<0.05），而Qmax和PVR差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者术后并发症发生率25.0%优于A组41.6%，但差异无统计学意义（χ2=0.75，P=0.386），且B组持续时间（62.1±12.6）h，明显短于A组（82.6±14.3）h，两组比较差异有统计学意义（t=10.126，P<0.05）。 结论 PAE治疗高龄高危BPH是一种安全、有效和可行的方法;不同粒径PVA颗粒的选择在IPSS、QOL评分和PV方面对临床疗效有影响，而在Qmax和PVR方面无影响。

[关键词] 高龄高危，前列腺增生;PVA;栓塞

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（c）-0089-03

Application of Different Particle Size PVA Particles in Interventional Embolization for Advanced High-risk Benign Prostatic Hyperplasia

OUYANG Qun-zhong1， WANG Fang-jun2， YANG Shui-xian1， ZHONG Xiao-dong1

1.Imaging Center， Gaozhou People's Hospital， Gaozhou， Guangdong Province， 525200 China; 2.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong Province， 510405 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and influence of interventional embolization for the treatment of high-risk benign prostatic hyperplasia （BPH） with different particle size PVA particles. Methods A retrospective analysis of 24 high-risk patients admitted to the hospital from June 2016 to August 2018 due to conservative treatment of BPH was not effective or difficult to undergo surgery and was willing to undergo prostate artery embolization （PAE）. In PAE， 12 patients with diameters of 150-350 μm and 350-560 μm PVA were included in group A and group B. The international prostate symptom scores （IPSS） were observed before and 1 month and 6 months after surgery. Quality of life score （QOL）， prostate volume （PV）， maximum urinary flow rate （Qmax）， changes in residual urine volume （PVR）， and postoperative complications. Results The differences of IPSS， QOL， PV， Qmax and PVR between the two groups after PAE were statistically significant （P<0.05）. The comparison between the two groups of A and B， the postoperative IPSS， QOL score and PV difference had statistical significance （P<0.05）， and the difference between Qmax and PVR was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the B group 25.0% was better than in the A group （41.6%）， but the difference was not statistically significant（χ2=0.75， P=0.386）. The duration of group B （62.1±12.6） h was significantly shorter than that of group A （82.6±14.3） h. The difference between the two groups was statistically significant （t=10.126， P<0.05）. Conclusion PAE is a safe， effective and feasible method for the treatment of high-risk BPH. The selection of PVA particles with different particle size has an effect on clinical efficacy in terms of IPSS， QOL score and PV， but no effect on Qmax and PVR.

[Key words] High age High risk; Benign prostatic hyperplasia; PVA; Embolization

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH ）是常见的中、老年男性疾病，80岁以上的发病率>90%[1]，部分患者合并心脑血管、肺肝肾等疾病或长期口服抗凝、抗板药物，行传统的开放或等离子、激光等微创手术均存在巨大的风险，被评估为高危患者，为手术的禁忌证，及药物治疗起效慢、用药时间长、停药后易复发等缺点。近年来，随着介入医学的快速地发展，前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）已被证实治疗BPH是可行、安全和有效的非手术方法[2-4]，该研究方便选取2016年6月—2018年8月该院收治的24例患者为研究对象，旨在探讨PAE采用不同粒径PVA治疗高龄高危BPH的临床效果及对患者预后的影响。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集在该院确诊为BPH、内科保守治疗无效、无法或难以接受外科手术并愿意行PAE的高龄患者24例进行回顾性分析，年龄76～86岁，年龄中位数82岁。临床上均有不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿线变细等下尿路综合征。其中合并冠心病6例（支架术后2例，需长期口服抗凝药），慢性肺功能不全3例，陈旧性脑梗塞4例，高血压7例，合并两种或以上疾病者4例。术前所有患者前列腺特异性抗原（PSA）均在正常范围，且所选病例均通过伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。

1.2  操作方法

患者仰卧于DSA导管床上，先以稀释1/3的对比剂约10 mL充盈尿管球囊，作为前列腺位置的指示标志。腹股沟和会阴区消毒，1%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger技术经股动脉穿刺并置入5F动脉鞘，经鞘插入5F 导管（如Cobra管、RH管或椎管等）至对侧髂内动脉造影，造影角度为同侧斜位35°和头侧10°以清晰显示前列腺动脉开口，然后在路径图下采用同轴导管技术，经上述导管引入2.7F微导管并超选择性插管至前列腺动脉内（避开直肠和膀胱动脉）造影并确认，最后在透视监视下，缓慢注入混合对比剂的PVA颗粒，复查造影前列腺动脉细小分支闭塞，实质无染色，但主干存在。以相同方法栓塞同侧前列腺动脉。术后1周拔除尿管，观察排尿情况，同时注意栓塞后综合征如尿道、臀部和会阴部疼痛、感染、发热等。术后1月和6月复查IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR。

1.3  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后均数比较用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  前列腺动脉栓塞情况

该研究24例患者，其中22例成功行双侧PAE，2例行单侧PAE，另一侧前列腺动脉因重度狭窄、近闭塞（1例）和严重迂曲伴多发狭窄，超选择插管出现血管夹层致血管闭塞（1例），均未行PAE。

2.2  疗效评价

与术前比较，术后1个月、6个月的IPSS和QOL评分均降低，即前列腺症状和生活质量均明显改善，PVR明显缩小，Qmax明显提高，PV显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3  术后主要并发症情况

术后部分患者出现会阴疼痛、尿道灼热感会阴、大腿皮肤皮肤瘀斑和发热等并发症，经对照处理后均缓解，均未见尿道、直肠出血、膀胱缺血或穿刺等严重并发症。见表2。术后并发症持续时间A组（82.6±14.3）h，明显长于B组（62.1±12.6）h，差异有统计学意义（t=10.126，P<0.05）。

3  讨论

PAE是一种治疗BPH的新型微创治疗技术，该技术在DSA机引导下栓塞前列腺动脉，使前列腺组织坏死萎缩，从而缓解BPH引起的下尿路综合征的临床症状，目前国内应用PAE治疗BPH的文献报道较多[5-7]，但PAE仍存在较大挑战，如如何识别前列腺动脉、如何避免栓塞前列腺周围正常组织供血动脉（即膀胱、阴茎和直肠动脉等）和栓塞剂应用缺乏确凿的理论和证据支持。

前列腺动脉（prostatic artery，PA）的识别是PAE的难点。人类有没有独立的PA看法不一，经典解剖学认为无，而Bilhim等采用CTA和DSA对BPH患者PA的研究发现人类存在独立的前列腺动脉。国内外研究发现，经典解剖学与活体影像解剖均认为PA的数量、起源和走行具有较高的变异性。该研究24例患者共有46支PA，独立起源髂内动脉前干4支，余分别起源于膀胱下动脉16支，阴部内动脉11支，直肠下动脉9支，闭孔动脉3支，臀阴动脉2支，直肠上动脉1支。单独1支PA者共4例， 3支者1例，因此不难发现PA的数量和起源存在明显的差异。前列腺的动脉供血有2支：尿道前列腺动脉（即前外侧支）和前列腺被膜动脉（即后外侧支），这两支动脉可发自一单支，也可分别起源，前外侧PA通常起源于髂内动脉前干的近侧、接近膀胱动脉或与膀胱动脉共干，而后外侧PA的起源则更远侧、或接近直肠动脉分支。且两组患者并发症比较，B组患者术后并发症发生率25%优于A组41.6%，差异无统计学意义（P>0.05）。且B组持续时间（62.1±12.6）h，明顯短于A组（82.6±14.3）h，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），这与侯岩松等[8]学者在相关研究中得出，PAE中使用直径为350～560 μm PVA颗粒者，其不良反应发生率为30.2%，且持续时间为（58.41±10.68）h，与该文所得结果相近。

膀胱、阴茎和直肠动脉是PAE的技术挑战，即栓塞剂误栓或返流上述血管会带来严重的并发症，如缺血坏死、穿孔和阴茎无法勃起等。技术挑战的难点主要有：①BPH患者PA虽较正常人粗，但血管扭曲，微导管无法插管至其远端;②PA与上述动脉的吻合支可高达60%，经管无法精准控制栓塞剂进入前列腺实质内。目前尚无明确的技术指南，有以下几点经验：①术者应具有精湛的插管技术;②依据PA的走形，选择更合适的介入器材;③介入入路的选择，如髂动脉明显迂曲，采用经右肱动脉途径导管无需成形和翻越腹主动脉分叉的优势。

栓塞剂类型和大小的选择存在着较大的分歧。临床上治疗BPH采用的栓塞劑类型主要有两类：一类是Embosphere微球颗粒、PVA颗粒、明胶海绵颗粒等;另一类是中药制剂白芨、鸦胆子油等[9]。目前尚无明显证据表明哪一种栓塞剂是最佳的，但栓塞剂应能彻底栓塞PA的微小血管、避免侧枝或交通支形成，诱发血管内血栓形成，避免再通，及借鉴于成功栓塞恶性实性肿瘤（如肝癌等）的经验，因此主要采用永久性栓塞剂（如PVA颗粒），有时中期栓塞剂如明胶海绵颗粒为加强疗效也被联合使用。国内外学者所采用的栓塞剂颗粒大小主要有40～500 μm，因高危高龄BPH患者PA虽较正常粗，但合并动脉扭曲和硬化斑块形成伴多发狭窄，因此直径较小颗粒的栓塞剂更容易随血流冲刷进入PA的远端分支，达到更好的栓塞疗效，但因PA有高变异性和与邻近血管较多的吻合支，直径小的颗粒会增加误栓周围组织的风险，目前国内外学者在选择多大颗粒直径的栓塞剂方面无共识。相关学者[10]在对照分析中发现100 μm PVA栓塞的PV和PSA下降更明显，而200 μm栓塞的临床效果更佳。该研究采用不同粒径的PVA治疗高危高龄BPH患者，术后1个月、6个月IPSS、QOL、PV、Qmax和PVR与术前比较均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;A、B两组患者对比分析，术后IPSS、QOL评分和PV差异有统计学意义（P<0.05），而Qmax和PVR差异不具有统计学意义;B组患者术后并发症情况优于A组临床效果差异无统计学意义。

综上所述，PAE治疗高龄BPH患者能减轻下尿路症状，提高生活质量，是一种安全、有效和可行的治疗方法，具有良好的应用前景。

[参考文献]

[1]  佚名.160W高功率直出绿激光汽化术与等离子双极电切术治疗高龄高危良性前列腺增生疗效比较[J].中国医师杂志， 2018， 20（8）：1228.

[2]  苏国庆，金书强，朱章祥，等.超选择性动脉栓塞治疗良性前列腺增生的临床观察[J].医学影像学杂志，2018， 28（10）：1701-1704

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[4]  郭晓华，朱德胜，吴海啸，等.前列腺动脉栓塞治疗良性前列腺增生患者生活质量观察[J].介入放射学杂志，2018，27（6）：578-581

[5]  刘源，曾文彤，刘洋，等.前列腺动脉栓塞治疗高危前列腺增生症合并急性尿潴留[J].临床放射学杂志，2015，34（5），789-792

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[7]  白宇，赵卫，易根发，等.前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（4），204-207.

[8]  侯岩松， 何屹， 王华，等. 铥激光前列腺汽化切除术与等离子电切治疗高龄高危良性前列腺增生的疗效比较[J].中国老年学杂志， 2016， 36（8）：1939-1940.

[9]  叶淦，周学鲁.动脉栓塞治疗良性前列腺增生的研究进展[J].中华介入放射学杂志，2017，5（1），34-38

[10]  彭克学， 谌珩， 李娓， 等. 经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生的临床研究[J]. 中国性科学， 2016， 25（4）：21-23.

（收稿日期：2019-04-26）