控制性降压技术在骨科手术中的应用

舒礼佩

[摘要] 骨科手术术中采取控制性降压不仅可以减少术中失血量，也可以为术者提供良好的术野，缩短手术时间，增加手术安全性，同时可以降低术中输异体血的概率，节约用血且安全性好，提高患者的恢复质量。该文通过对减少骨科手术术中出血量及输异体血的措施和控制性降压在骨科手术中的重要性进行研究，深入分析控制性降压的理论基础，控制性降压对机体各系统的影响以及控制性降压技术，最后对控制性降压常见药物，骨科常用控制性降压方法及注意事项进行系统性分析，通过综合研究来提升控制性降压技术的应用，为患者的疾病治疗提供更好的技术支撑。

[关键词] 控制性降压技术;骨科;手术;应用

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（c）-0194-05

Application of Controlled Antihypertensive Technique in Orthopedic Surgery

SHU Li-pei

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Controlled blood pressure during orthopedic surgery can not only reduce intraoperative blood loss， but also provide a good field for the surgeon， shorten the operation time， increase the safety of surgery， and reduce the probability of intraoperative allogeneic blood loss. It saves blood and is safe， and improves the recovery quality of patients. In this paper， we study the importance of reducing the amount of bleeding during orthopedic surgery and the treatment of allogeneic blood and the importance of controlled hypotension in orthopedic surgery， and deeply analyze the theoretical basis of controlled hypotension， and control the influenced and controlled antihypertensive technology of decompression on various systems of the body， and finally systematically analyzing the common drugs for controlling hypotension， commonly used controlled antihypertensive methods and precautions for orthopedics， and improving the application of controlled antihypertensive technology through comprehensive research for the treatment of patients' diseases. Provide better technical support.

[Key words] Controlled hypotensive technique; Orthopedics; Surgery; Application

骨科手術主要涉及脊柱、四肢骨胳和肌肉系统，这类手术部位血供丰富，且全髋关节置换术、多个节段的脊柱手术、骨盆及骶尾部肿瘤切除术及骨髓腔等手术的手术创面大且渗血、出血不易控制，加之脊柱类手术范围广、手术时间长。因此这类手术往往出血量很多，短期内即可出现大量失血。控制性降压技术可以减少骨科手术中的失血量及输异体血的数量。现将控制性降压技术在骨科手术中的应用作一综述。

1  减少骨科手术术中出血量及输异体血的措施

目前能够采取的措施主要有：术前充分评估手术风险，与外科医生沟通手术方案，必要时可采取血管栓塞术、控制性降压技术等来减少术中失血量;采取自体输血技术减少患者输入异体血的概率和数量，从而减少输入异体血带来的多种并发症[1]。

自体输血适用于稀有血型、红细胞或血小板增多症、术前评估术中可能会出现出血量多以及有输注异体血禁忌证的患者，且要求患者的Hb>110 g/L或HCT>0.33。然而骨折手术患者术前往往存在不同程度的贫血，自体输血受到限制;另外血液回收装置价格昂贵，很多基层医院亦不具备此技术。因此综合考虑减少术中失血量及输异体血的数量的方法中，能够容易采取和在各等级医院中广泛使用的技术是术中控制性降压。

2  控制性降压在骨科手术中的重要性

控制性降压（Controlled hypotention，CH）：指采用降压技术和药物等方法，在手术关键部位时有目地的降低患者的收缩压至80～90 mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）至50～65 mmHg，且重要器官无缺血缺氧性损害，停止降压后，血压可逐渐恢复至术前正常水平，无永久性器官损害。控制性降压应用于骨科手术，不仅可以减少术中失血量，也可以为术者提供良好的术野，缩短手术时间，增加手术安全性;同时降低了术中输异体血的概率，节约用血且安全性好，患者的恢复质量可有效提高。

3  控制性降压技术

3.1 控制性降压技术的基础理论

心输出量（CO）、血液容量、总外周阻力（TSVRI）、血液粘稠度、血管壁弹性以及MAP是维持血压的主要因素，为了保证组织和重要器官的血液灌流量，血压降低的同时可以通过扩张血管内径来代偿。稳定的心输出量对维持组织的血流灌注量十分重要，人体血容量的70%分布于静脉血管系，如静脉扩张，回心血量减少，心输出量即降低，动脉血压下降，因此静脉回心血量的调节是降压中可采取的重要控制性方法。另一方面，心输出量=心率×每搏输出量，若心率加快，心输出量则增加，血压常难下降，故控制心率亦是控制性降压的重要措施。

3.2控制性降压对机体各系统的影响

控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，保证脑和心肌代谢所需的氧供非常重要。若血压过低，会引起脑氧代谢率降低、术后认知功能障碍、脑缺血及脑梗死、心肌缺血及心肌梗死等。虽然脑血管可以通过自身调节使脑血流量基本保持恒定，但控制性降压期间平均动脉压的安全底线为50～55 mmHg，且宜尽量保持PaCO2接近正常水平。研究显示术中采用急性高容量血液稀释联合控制性降压可明显减少骨科患者术中出血量及输异体血的量，可明显降低脑氧代谢率，利于维持脑氧供需平衡[2];采用右美托咪定与硝酸甘油联合控制性降压较单用硝酸甘油的安全性更高，对老年患者术后早期认知功能无明显影响[3];七氟醚及丙泊酚在老年患者髋关节置换术中行控制性降压均可引起术后短时间内的认知功能下降，但麻醉中使用丙泊酚的患者，其认知功能影响程度较小，恢复较早[4]。另外，控制性降压可能会引起心率反射性增快，从而心脏氧耗增加，舒张期缩短从而心肌血流灌注量减少，但因为心脏前后负荷均减轻，因此心肌总的氧耗是下降的，心肌的氧供需平衡仍能维持正常。

肾脏血循环也具有良好的自身调节功能，当MAP低于65 mmHg时，虽然降低了肾小球滤过率引起尿量减少，但正常肾组织代谢所需的血流仍是足够的，因此缺血缺氧性损害及肾功能不全不常发生。肾血流的短时间减少不会引起肾实质的损害，待控制性降压结束及血压恢复正常后，肾脏功能可恢复正常。另外，肝脏在控制性降压期间易出现灌注血流不足与细胞缺氧，因此必要时可通过心血管调节药物维持心输出量。

3.3  控制性降压技术

1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控制性降压的优点后，随后控制性降压理论与技术日益完善。控制性降压技术可以通过过度机械通气、改变体位、控制心率和循环血容量等生理性技术实现，但生理性降压的范围和幅度有限，控制出血效果不佳。1948年Griffiths和Gillies用脊麻方法产生低血压，1950年开始采用硬膜外麻醉来进行控制性降压，1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术来进行术中控制性降压。但通过高平面椎管内阻滞范围来降压，其效果虽好，也可减少术中出血量，但其血压降低范围不可控且恢复正常需依赖药物代谢及血管活性药，因此不良反应多。1962年以后，使用血管平滑肌扩张药进行降压，翻开了控制性降压的新篇章;因为采用药理学技术控制性降压，其降压范围可控，效果确切，停用药物后可迅速恢复至正常血压，因此操作简单、不良反应少，是目前临床上控制性降压的主要措施，因此本文主要论述采用药物进行控制性降压。

4  控制性降压技术在骨科手术中的应用

控制性降压在骨科手术中得到了成功的应用。随着时间的推移，人们使用了许多不同的药物，如麻醉气体、Ca通道阻滞剂、受体阻滞剂、硝酸甘油、硝普钠、阿片类和麻醉药。

4.1  控制性降压常见药物

4.1.1  麻醉药物  静脉麻醉药物（瑞芬太尼）和挥发性麻醉气体（氟烷、异氟烷、七氟烷）：瑞芬太尼属于超短效阿片类受体激动剂，可引起剂量依赖性血压下降，不会引起反射性心率增快和反跳性高血压，不会增加心肌耗氧量。瑞芬太尼用量越大，降压幅度越大，并具有降压封顶效应，降压幅度越大，降压封顶效应发生率越大[5]。瑞芬太尼控制性降压用于老年脊柱手术患者，可减少术中失血，但提高了血清S100β蛋白含量，早期术后认知功能障碍发生率较高[6-7]。异氟烷具有显著的扩张血管作用，可控性好且具有大脑保护作用，但在颅内压自我调节功能降低的患者中，可通过增加脑脊液的生成量而诱发颅内压增高，引起或加重脑水肿，因而使用异氟烷降压时应配合α及β受体阻滞剂来减少其单用时的不良反应。严重低血压时，机体内脏处于低灌注状态，异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好的维持胃肠道的血流与氧供，保护机体内脏的功能。

4.1.2  血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油、嘌呤类衍生物）  硝普钠可直接扩张中小动脉血管，可削弱脑血管自主调节能力，产生氰化物的量与其用量正相关，有耐药现象，因此肝肾功能明显障碍者不宜采用。使用硝普钠降压，虽然脑血流量会降低，但脑灌注压仍在稳定水平。临床上最常用的是硝酸甘油，可以直接作用于静脉血管从而扩张容量血管，代谢产物无毒性;但单独使用可引起反射性心率加快，长时间及大剂量应用时有可能发生正铁血红蛋白症。

4.1.3  交感神经节阻滞药（三甲噻芬、阿方那特）  临床上目前已少用，因为其降压作用虽然可以控制，且可用升压药恢复血压，但其可以同时阻滞副交感神经，出现多种并发症，甚至死亡。

4.1.4  α2-肾上腺素能受体激动剂  右美托咪定可降低交感神经的敏感性，有效扩张血管，并降低儿茶酚胺含量，有效降低MAP。还可抑制去甲腎上腺素释放，减慢心率，同时具有镇静、镇痛作用。右美托咪定是一种有效和安全的药物，可用于成人骨科手术的控制性降压，血流动力学稳定[8-9]。

4.1.5  β-肾上腺素能受体阻断药  美托洛尔和艾司洛尔属于超短效、高选择性心脏β1受体阻滞药，降低心率，同时有效抑制因血管扩张引起的心率加快;可明显抑制心肌，只用于短暂性降压。

4.1.6  α和β肾上腺素能受体联合阻断药  拉贝洛尔半衰期较长，使用时可能会掩盖急性失血后的肾上腺素能反应。其联合吸入麻醉药，不会升高颅内压，可产生良好的协同降压效应，而联合静脉麻醉药则效力较差。

4.1.7  钙离子通道阻断药  临床上常用的是尼卡地平，其对动脉、冠脉和脑血管具有选择性，扩张血管作用时间长且起效快，不影响心肌收缩力和心输出量，无心率增快副作用。其扩血管作用与剂量呈线性关系，降压作用随时间增强，静注钙剂可恢复血压。单独使用时剂量为10～25 μg/（kg·h），剂量偏大，对血流动力学有一定影响，且需要维持较深的麻醉程度。

4.1.8  三磷酸腺苷（ATP）  腺苷扩张血管的作用强，且直接抑制窦房结功能，降压时不产生心动过速。降压效果与剂量和注射速度有关，适用于短时间降压。

4.2  骨科常用控制性降压方法

可以通过降低心输出量和扩张全身血管来进行，但降低心输出量的降压方法单独使用是不安全的，因为控制性降压期间需保证足够的心输出量来维持重要器官组织的血流灌注。在实际操作时，应联合不同的控制性降压技术，或是这两类降压药物联合使用，增强降压效果，减少不良反应，使控制性降压技术更方便、安全。

4.2.1  不同的控制性降压技术  采用硬膜外麻醉进行控制性降压可以有效减少患者的术中出血量，减少异体血的输入，且术后无神经或其他重要器官功能受损[10]。李贝等[11]研究显示在全髋关节置换术患者中采用控制性降压复合腰-硬联合麻醉，可以明显减少术中出血量，并降低脑组织氧耗，可安全地用于高龄人工股骨头置换术。

4.2.2  不同的药物配合  控制性降压方法临床上以快速、短效的血管活性药物为首选，同时辅以挥发性麻醉药和（或）β-受体阻滞剂的联合用药方法。瑞芬太尼复合丙泊酚维持麻醉，可降低脑氧代谢率、增加脑组织对缺氧的耐受性[12]。右美托咪定联合其他降压药物用于骨科手术的控制性降压，可以减少其他药物和麻醉药的使用，术中失血量减少，术中血流动力学更平稳。如右美托咪定联合尼卡地平降压，术后苏醒与拔管时间缩短，并可通过降低患者血清IL-6、TNF-α和CRP的水平来减轻术后应激反应，利于患者术后恢复[13-14];右美托咪定联合七氟醚降压，除术中MAP和心率更平稳外，拔管时间缩短[15];右美托咪定与硝酸甘油降压在全髋关节置换术和腰椎手术中能够更好的达到降压目的，还可保持其心率平稳，药物安全性高[16-17];右美托咪定复合瑞芬太尼在脊柱和肩关节手术中降压，可减少降压的诱导时间且血压恢复时间不受影响，苏醒时间和拔管时间虽相对延长，但能有效抑制气管拔管心血管反应和预防瑞芬太尼停用后疼痛，明显降低苏醒期不良反应，苏醒质量高于单独使用瑞芬太尼降压患者[18-19]。

较小剂量的艾司洛尔与血管扩张药联合使用，可有效控制患者的平均动脉压和心率，既不会产生反射性心动过速，又可避免引起心肌抑制。硝酸甘油复合艾司洛尔比硝普钠复合艾司洛尔能更有效地降低椎静脉血流，可能更适用于脊柱手术的术中控制性降压[20]。硝酸甘油联合拉贝洛尔使用，不但可以达到降压效果，还不会使患者的心率增快，有效地保障患者在控制性降压过程中的安全[21]。硝酸甘油联合瑞芬太尼控制性降压，可以增强降压效果，减少瑞芬太尼使用量，防止不良反应的发生;硝酸甘油引起反射性心率增快，瑞芬太尼兴奋迷走神经，降低交感神经活性，减慢心率，还可抑制心肌收缩、减少冠脉血流[22]。

5  控制性降压的注意事项

控制性降压技术仍有很多并发症，使用不当会存在潜在危险，因此麻醉医生除具备熟练的控制性降压技术和丰富的临床经验外，还必须掌握有关基础理论知识，严格掌握适应症，以确保患者安全。

5.1  麻醉要求

术中保持麻醉平稳，全身麻醉必须达到一定的麻醉深度，因为全身麻醉期间控制性低血压可使脑电双频谱指数降低，进而影响麻醉深度的判断[23]。做好相关监测项目，最好直接监测有创动脉血压，及时观察和处理血压变化。同时备好相关血管活性药物。

5.2  补充血容量

麻醉诱导前必须保持静脉通道通畅。术中随时观察手术进程，及时估计失血量并及时补足失血量，保证机体有足够的有效血容量。在血压突然急剧下降时，不轻易使用升压药，以免术野渗血增加;应及时查找原因，加快输血输液，调整控制性降压药物剂量。

5.3  降压幅度

正常患者，MAP安全低限为50～55 mmHg，慢性高血压患者，短时间内MAP安全低限为55～65 mmHg;但应关注患者的基础血压，一般降低基础血压的30%，再根据患者的血流动力学和术野情况进行调节;若为老年患者或合并有高血压、血管硬化者，降压幅度不应超过基础血压的40%。降压过程中应保证脑、心、肾脏、肝脏等重要脏器的血流，再根据患者的个体化情况，随时调整降压幅度和水平。在满足外科手术需求的情况下，应尽可能维持血压在较高水平，且在手术可能出血或渗血最多的关键步骤时采取控制性降压并尽量缩短降压时间。动物实验研究显示，采用艾司洛尔联合硝普钠将MAP降至50 mm Hg持续低血压2 h，大鼠有脑损伤表现，持续低血压4 h可出现明显脑损伤临床症状。因此把控制性降压的安全阈值持续时间限制在2 h内比较合理[24]。另有研究证明，在脊柱侧弯矫形术中采用硝普纳行控制性降压，维持MAP在60 mmHg左右时，术中失血量明显减少，且对肾脏和脊髓功能沒有明显影响[25]。

5.4  通气与氧合

降压时，毛细血管动-静脉直捷通路开放，肺分流量和无效腔量均可能增加，可引起组织缺氧，因此控制性降压期间，应该适当的提高吸入氧浓度，确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，保持PaCO2在正常范围内。若使用硝普钠降压时，氰化物会损害组织摄氧能力，应密切监测氧合指数，及时纠正低氧血症。

5.5  停止降压

在手术可能出血或渗血的关键步骤结束后，应停止控制性降压，10～20 min内逐渐恢复血压至正常水平;且在血压恢复正常后，术野彻底止血，再进行伤口的缝合，以免出现继发性的术后出血。停用降压药物后并不意味着降压作用完全消失，体位性低血压仍很显著。有研究显示，硝普钠复合盐酸艾司洛尔诱导大鼠行控制性低血压，停止控制性降压后，大鼠血浆脑红蛋白表达逐渐增强，其相关神经损伤风险在术后24 h后逐渐增强[26]。因此停用降压藥物后，必须加强监测。

5.6  控制性技术亦有很多并发症

控制性技术亦有很多并发症，存在潜在风险，可以引起脑栓塞与脑缺氧、冠状动脉供血不足、心梗、心衰等心脑血管意外，还可以引起降压后反应性出血、肾功能不全、血管栓塞、持续性低血压、休克、嗜睡及苏醒延迟等不良后果。若患者有重要脏器实质性病变者、血管病变者、低血容量或严重贫血者，应禁止采取控制性降压技术来达到减少术中失血量的目的。若用于脊柱手术患者，则仅适用于脊髓神经功能完善的患者，若脊柱手术为T3和T10段水平附近的手术，脊髓存在血供危险区，低血压导致脊髓缺血损伤的危险增加，术中应用控制性降压药慎重，必须保证脊髓和脊神经有充分的灌注和氧供。有研究显示，在控制性降压期间，颈髓比胸、腰段脊髓对缺血缺氧更敏感[27]，因此颈髓手术不宜控制过低的血压水平。甚至某些情况下，脊柱手术术中需要维持高血压，尤其是严重脊髓压迫的颈椎手术。PaPaste fanon等发现在行脊柱手术时，平均动脉压应控制于60 mmHg以上，如低于60 mmHg则SSEPs消失，神经系统发生缺血性损害。

6  小结

骨科手术中采取控制性降压技术可有效减少术中失血量，并可提高术野清晰度，麻醉医生必须熟练掌握和使用控制性降压技术，在关键时刻并适度地进行降压，以满足手术需求，同时具有处理控制性降压技术并发症的能力，以确保病人安全。但控制性降压也有危险性，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后，选择使用。

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（收稿日期：2019-04-24）