脑卒中患者出院后延续性护理方案应用效果分析

蔡芳芳　朱俐　段虹

【摘要】 目的：研究实施延续性护理对脑卒中患者出院后功能恢复效果的影响。方法：选择2017年1月-2018年3月本科收治的80例脑卒中康复患者，在患者及家属知情同意情况下按随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组给予常规随访，观察组在对照组基础上进行延续性护理干预。两组患者随访6个月，比较两组Barthel指数及患者满意度。结果：观察组Barthel指数评分均显著优于对照组（P<0.05）。观察组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对卒中后康复患者实施本科制定的出院后延续性护理方案，效果显著，值得临床推广。

【关键词】 脑卒中; 出院后延续性护理; 护理方案

Effect of Continuity Nursing after Discharge for Stroke Patients/CAI Fangfang，ZHU Li，DUAN Hong.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-097

【Abstract】 Objective：To explore the effect of continuous nursing on the functional recovery of stroke patients after discharge.Method：A total of 80 cases of stroke patients in our department from January 2017 to March 2018 were selected and randomly divided into the control group and the observation group according to the informed consent of the random number table.The control group was given routine follow-up，the observation group was given continuity nursing intervention on the basis of the control group.Two groups of patients were followed up for 6 months，the Barthel index and patients satisfaction were compared.Result：The Barthel index scores of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The patients satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.Conclusion：The effect of implementation of the continuity nursing intervention after discharge patients is significant，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Stroke; Continuity nursing intervention after discharge; Care program

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Hubei Province，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.024

临床上脑卒中多起病急骤、发展迅猛、致残率高，是康复科的多发病[1]。脑卒中所致的各种后遗症，严重地影响了患者的生活质量，但后期的治疗与康复主要以家庭为主[2]，因此出院后仍需要持续、系统、规范的康复护理。对患者提供回归家庭后的延续性护理对卒中患者的康复起着重要的作用。延续护理通常指从离开医院回归家庭的延伸护理，包括科室制定的出院计划、回归家庭或者社区后的上门指导与持续性随访[3]。文献[4]报道，我国有部分医院已建立延续性护理服务中心，对出院患者实施延续护理，效果显著。部分文献已证实延续护理在卒中患者应用中的良好效果，但尚无一套标准的卒中患者出院后延续性护理方案予以参考[5]。对2017年

1月-2018年3月本科收治的40例卒中康复患者实施出院后的延续性护理方案，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年3月本院康复科及脑病科收治的80例脑卒中康复患者。纳入标准：脑卒中恢复期，包括脑梗死和脑出血患者;存在脑卒中功能障碍患者。排除标准：明显失语或严重认知障碍;精神障碍者。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组40例。本研究已获得伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 进行常规的出院指导及电话随访，即在患者出院时责护对其进行一定的康复锻炼指导及常规延续治疗知识宣教，出院后的第1个月内，康复科责护每周進行1次电话回访，进行4次之后每月进行1次电话回访，为期6个月。回访内容：身体、病情状况，实际用药情况及进行康复训练的依从性等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上由受过专业培训的延续护理小组给予延续性护理干预，患者出院第

1个月内每周电话访视，之后每半月电话随访一次，共14次;采用电话咨询与家庭现场访视相结合方式，半年内家庭访视共进行4次。

1.2.2.1 确定延续性护理责任体系 延续服务团队由9～12名成员组成，包括：1名康复科临床医师作为干预活动的质量监管;1名辅导员主要制定延续护理方案流程及内容，并对团队成员进行培训及质量控制工作;1名康复治疗师，配合护士长对团队成员进行卒中患者康复知识的培训;5～7名具有扎实专业知识，富于爱心耐心同情心的康复护士，进行系统化延续护理专业培训，如卒中患者护理技能、康复技能、评估技巧等;1名擅长统计的信息员，对患者信息进行收集、整理和及时反馈。

1.2.2.2 制定延续性护理方案的准备 在干预实施前，对医护患三方均进行评估[6]，如评估医院可利用的资源、培训符合条件的干预者、评估干预对象的特点以准备相关干预工具。患者出院前1 d通过病历查阅、与其主管医师及康复师的沟通、ADL基线调查等方式能够深入了解患者的健康状况和问题，为有针对性地开展健康指导做准备。

1.2.2.3 建立延续护理服务管理档案 建立出院患者信息管理档案，包括患者床号、姓名、性别、年龄、出院诊断、出院日期、联系方式、回访日期、回访者以及出院后问题反馈等栏目。问题反馈栏包括患者精神状况、睡眠、饮食、大小便、情志、活动情况、是否遵医按时服药、对随访满意度及患者意见、针对性的健康教育内容等。

1.2.2.4 延续性护理方案 患者出院时对患者进行生活自理能力（ADL）的评估，ADL用Barthel指数法（BI）进行评定[7]。根据评定结果对患者发放卒中延续康复护理手册，并将需重点注意的事项着重强调，用彩笔重点标出。康复护士与主管医师、康复治疗师共同制定个性化康复训练计划，患者全程参与。康复护士严格按访视计划进行访视，包括出院第1个月内每周的电话访视，之后每半月随访一次;家庭访视时间分别安排在患者出院后第3周及第3个月末，第6周及第6个月末，以便亲自评估其家庭康复环境及依从性，对进行现场康复指导。严格按计划实施电话及家庭访视，详细了解患者家庭康复状况，延续护理干预具体内容如下，（1）心理护理：卒中患者长期受疾病折磨，存在不同程度肢体功能障碍，日常生活难以自理，加之病程长，恢复进步慢，极易产生烦躁及抑郁等负面情绪，护理人员定期对其进行不同途径的访视，及时了解心理状况，给予针对性的心理疏导，可有效消除其悲观心理，建立战胜疾病的信心。（2）家庭访视：现场评估其言语与肢体功能康复情况，有针对性地及时给予现场指导。利用言语治疗仪刺激患者的视觉、听觉及触觉，帮助其恢复紊乱的言语功能。

（3）团队成员对患者的人文关怀：一季度召开一次医护技患病友会，共2次。主要利用图文宣传、健康教育宣传单、视听材料、示范训练方式等对患者进行ADL训练，帮助提高生活自理能力。对伴有其他基础疾病的患者有针对性的给予宣教，如对伴有糖尿病的患者要加强饮食、运动的指导及血糖监测，高血压的患者要重视情志护理等，以激发对美好生活的向往。（4）强化家属及社会支持：随访期间不仅关注患者康复情况，同时需关注家属的支持系统，强调家属关心患者，纠正患者不良生活习惯，并规范其遵医行为的重要性。（5）随访：每次随访时详细记录患者康复训练效果及其意见建议，小组进行内部分析讨论，对康复计划进一步深入细化，对患者进行适时监督督导，并确定下次随访时间。

1.2.2.5 建立网络平台 随着信息技术的不断进步与发展，手机、电脑成为人们生活当中不可或缺的通讯工具，建立网络交流平台势在必行[8]。一方面，由主管医师、康复治疗师、康复护士组建微信延续护理服务团队[9]，建立微信公众号，并与患者组建微信群聊，团队成员发放印有公众号和群聊的二维码及功能简介的卡片，告知其此种做法的目的，并帮助和确认患者成功关注并加入群聊;小组共同编写卒中健康相关知识，形式包括文字、图片、视频或语音短信等，由科室主任或副主任审核通过后在公众号上定期推送，1次/周，共24周。

1.2.2.6 质量控制 在延续护理干预过程中，康复专科护士应具备较强的专业技能;在执行方案时，应不断确认患者对出院指导的准确理解和健康目标的执行能力;患者出院后，还必须制定出院指导手册，指导患者记录每日执行情况及执行过程中的心得体会，以便在每次的随访中进行督促检查，有效提高患者依从性[10]。另外，团队成员需掌握早期识别卒中发生的危险因素和先兆症状，以便在每次执行护理干预活动时能够协助患者有效管理健康问题。

1.3 观察指标 所有患者持续进行电话随访或延续性护理干预6个月，对照组由责任护士在患者复诊时进行评定，观察组由延续护理团队成员在随访时进行评定。比较两组日常生活活动能力及满意度评分。ADL评估用BI进行评定，满分为100分。患者的得分越高，表示自理能力越高，在患者出院时以及出院后1、3、6个月随访时进行评定。患者及家属满意度采用自我设计的满意度问卷调查，包括服务态度（3条）、服务内容（4条）、成员素质（3条）3个维度，共10个条目，每个条目分非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5级评价，在出院后6个月进行评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 在观察组40例患者中，女14例，男26例，平均年龄（63.7±5.9）岁;其中脑梗死30例，脑出血10例。对照组40例患者中，女12例，男28例，平均年龄（65.1±6.0）岁;其中脑梗死26例，脑出血14例。两组年龄、性别及病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时间点Barthel指数评分比较 出院时，两组Barthel指數评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）;出院1个月，观察组Barthel评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组出院3、6个月Barthel评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.3 两组患者满意度比较 观察组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（字2=8.013，P<0.01），见表2。

3 讨论

脑卒中是目前全球第一大致残原因，60岁以上人群第二大死亡病因，15～59岁人群第5大死亡病因，已成为全球范围内比较严重的公共卫生问题之一[11]。脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的“三高”特点。患者发病后均可出现不同程度的偏瘫、失语、认知、吞咽功能障碍等后遗症，甚至可出现情感障碍，给家庭及社会带来沉重负担。文献[12-13]研究显示，卒中患者及家属在基础护理、心理护理、康复训练等方面均有较大需求。目前調查也显示，脑卒中康复期患者在社会支持度及护理手段上获得度较低，尤其是低收入、高龄、离婚或丧偶患者，因此需要通过护理手段，加强脑卒中患者的社会支持，并帮助其适应疾病过程[14-15]。

延续护理是一种新的护理模式，其主要指医护人员以电话随访及家庭访视等方式对病情较严重但经针对性治疗后病情稳定或有健康需求的患者实施的家庭随访式服务[16]，可有效对患者健康问题进行持续性关注与指导，使护理工作更贴近患者、贴近临床、贴近社会，确保护理的协调性、延续性，对提高患者的生存质量起着决定性的作用。全球有很多发达国家及地区已陆续展开延续性护理研究。1989年美国宾夕法尼亚大学率先实施延续护理模式，护理服务一般持续4～8周[17]。2006年华盛顿州实行引导式护理模式[18]，在6～8个月的延续护理模式下，提高了患者的护理满意度，并改善了患者的健康状况，有效减少患者的医疗花费及降低医疗卫生资源的利用率[19-20]。而国内也有多家医院和社区引用了延续性护理方案，如武汉市孝感中心医院、广州市暨南大学附属第一医院、长沙市中心医院等[21-23]，在临床观察中发现患者护理满意度评分、自我护理能力都得以提升。我国脑卒中延续性护理干预效果的系统评价表明，延续性护理能提高我国脑卒中患者的日常生活能力、患者生存质量、患者依从性，提高患者吞咽功能、肢体运动功能、护理满意度和相关知识知晓度，并改善我国脑卒中患者抑郁状况等[24-25]。

本次研究中，观察组患者进行了出院后延续护理干预。通过确立责任体系，制定完备的延续性护理方案及延续护理服务管理档案，不仅可以评价住院时的治疗方式及效果，也为出院后继续康复项目及生活中需要注意的问题进行归纳整理，患者能够得到更加的系统治疗。其次，本科的护理方案包含设计个体化康复计划、心理护理、家庭访视、人文关怀、强化家属及社会支持等方面，为患者提供全方位的服务，及时根据患者需求调整护理方向，时刻关注患者的情绪变化以及家庭社会支持力度。再者，合理运用网络平台，建立微信延续护理服务团队，定期推送并解答有关卒中康复的科普文，使患者足不出户即可了解如何进行三级预防，更加便利。质量控制更是为患者的延续性护理提供安全高效的保障。本次结果显示，观察组出院后第1、3、6个月Barthel指数评分均明显高于对照组（P<0.05），表明其日常生活活动能力明显优于对照组。观察组出院后6个月满意度显著高于对照组（P<0.01），表明延续护理干预能显著提高卒中患者护理满意度，对照组对出院护理满意度评价偏低，表明常规出院护理方案未能满足出院卒中患者的健康需求，与Boter[26]报道类似。

综上所述，对卒中患者出院后实施延续性护理服务可有效提高其康复效果，能够大幅度提高患者日常生活活动能力，进而提高其生活质量及出院护理满意度，临床值得推广。

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（收稿日期：2018-12-03） （本文编辑：程旭然）