简易外固定尿道支架管在前尿道狭窄术后的应用(附16例报告)

黄宏伟 韩聪祥 谢智明 李 伟 肖庆鹏 马 超 林溪泉 庄宗鹏

(漳州市第三医院泌尿外科，漳州 363000)

尿道狭窄为泌尿外科常见病、多发病。泌尿系感染、性传播疾病、外伤等是重要致病原因，随着经尿道微创手术数量的增加，医源性因素造成的前尿道狭窄亦不断增加[1]。前尿道狭窄患者以排尿尿线变细、排尿费力、排尿时间延长等为主要症状，对患者生活造成严重困扰，且长期的后尿道阻力增高继发膀胱变形、慢性尿潴留、膀胱结石，甚至返流性肾积水肾功能损害等严重并发症, 而且尿道狭窄易反复，需要长期反复进行尿道扩张，增加患者痛苦和经济负担，远期效果也不甚理想，临床治疗比较棘手[2]。2015年6月～2018年10月我们对16例前尿道狭窄行尿道扩张或狭窄内切开术后以留置简易外固定尿道支架管替代既往留置导尿的方法，取得比较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，均为男性。年龄38～84岁,(66.8±12.7)岁。患者表现为排尿尿线变细、排尿时间延长、排尿费力感明显，部分伴尿线无力、尿后滴沥、下腹酸胀痛不适。9例为经尿道前列腺等离子电切术后尿道外口狭窄，5例为经尿道前列腺等离子电切术后阴茎部尿道狭窄，2例为尿道炎后继发前尿道多发狭窄。均常规行尿流率检查，最大尿流率2.7～12.7 ml/s，(7.2±3.1)ml/s。常规李逊镜行尿道镜检查，均为短段尿道狭窄，狭窄长度0.2～0.8 cm，(0.5±0.2)cm。

病例选择标准：因炎症、创伤、医源性损伤等原因所致阴茎部前尿道狭窄，狭窄长度<1 cm，经狭窄扩张或尿道内切开等处理后可放置尿道支架管。排除标准：因认知等问题配合困难，估计无法保持尿道支架管在位者。

1.2 方法

行李逊镜辅助下导丝引导改良尿道扩张术[3]，其中3例行改良尿道扩张联合尿道狭窄内切开术。

自制简易外固定尿道支架，主要包括硅胶弹性软材料制成的尿道支架和弹性束缚带，支架和弹性束缚带通过连接线相互连接，支架上设有若干个侧孔，弹性束缚带包括中间的弹性带和分别连接在弹性带两端的魔力贴毛面和刺面，见图1。通过魔力贴的连接使所述弹性束缚带束缚在冠状沟处凹陷沟处，必要时简单缝合固定更加牢靠[4]，见图2。前尿道狭窄行李逊镜辅助改良导丝引导尿道扩张后，通过李逊镜测量尿道口至狭窄段的距离，计算支架管长度，根据扩张的情况，分别选择F12～F16支架管，将支架管置入尿道内，并越过狭窄段1～2 cm，与束缚于冠状沟处的弹性束缚带缝合固定，保持在位，以达到持续扩张并能正常排尿效果，尿道外口留出1～1.5 cm。留置支架管后嘱患者正常排尿，留置支架管术后每周来院复诊1次，尿道支架管保留2～4周后拔除。监测尿流率，继续观察排尿情况，如果尿线有变细，重新留置尿道内支架管。拔除支架管后1个月内每周复诊1次，如果排尿情况稳定，每个月随访1次。最大尿流率>15 ml/s并保持稳定3个月以上为临床治愈(自定标准)。

图1 简易外固定尿道支架管示意图(通过李逊镜测量尿道口至狭窄段的距离，计算支架管长度，根据扩张的情况，分别选择F12～F16支架管，将支架管置入尿道内，并越过狭窄段1～2 cm) 图2 留置简易外固定尿道支架管外观

1.3 统计学处理

2 结果

并发症:2例中年患者勃起疼痛，5例包皮局部水肿，4例尿道不适感，1例轻微血尿，3例连线对阴茎头勒痕，症状均轻微可耐受，无明显尿路感染、附睾炎，无支架管脱出或脱入等。16例均可耐受保持支架管固定在位2周以上。14例支架管拔除后随访3个月，最大尿流率均>15 ml/s；2例留置2周拔管后再次出现排尿尿线变细，再次尿道扩张并留置2周后达到临床治愈。16例术后最大尿流率15.6～23.0 ml/s，(18.4±1.8)ml/s，明显高于术前尿流率(7.2±3.1)ml/s(t=-13.186，P=0.000)。

3 讨论

尿道狭窄以男性发病为主。随着经尿道微创手术的增加，医源性尿道损伤发生率及所导致的尿道狭窄有逐年上升趋势，应引起医务人员足够的重视。目前,临床上治疗前尿道狭窄的方法主要有尿道扩张或手术治疗。尿道扩张方法主要有传统的尿道扩张、腔镜下斑马导丝引导的筋膜扩张器尿道扩张术等[5]，手术方法主要有内镜下冷刀、激光、等离子进行狭窄内切开术和开放性狭窄切除吻合术、各种皮瓣代尿道吻合术等[6]。各种形式的尿道扩张和腔镜下尿道狭窄内切开术是相对微创的处理方式，可以治愈50%左右的短段尿道狭窄[7]，但单纯这些处理方式尿道狭窄复发率均较高，特别是对于狭窄段>1 cm的患者效果更不理想[8]。在各种尿道狭窄治疗方法的间歇期间，如尿道狭窄扩张后、尿道狭窄内切开后，经常需要留置导尿进行过渡治疗，避免各种治疗后早期排尿困难和频繁的尿道扩张。尿道狭窄是一个慢性瘢痕挛缩及组织纤维化过程，单纯的尿道扩张器扩张时间短，不能达到有效的压迫松弛作用，扩张效果欠佳, 扩张后或术后留置导尿管或尿道内支架管能长期压迫狭窄段瘢痕[9]，使离断的狭窄瘢痕不容易回缩起到一个类似“夹板”一样的固定效果[7]。传统留置导尿管接尿袋的方式对患者生活质量、生理、心理造成很大影响，而且留置导尿管后因尿道分泌物排泄不畅等因素，男性容易继发附睾炎、尿路感染等并发症，增加医疗风险和费用。留置尿道支架管治疗尿道狭窄取得较好疗效[10]，对患者外观、生活影响小而得到推广。由于缺乏成熟的尿道内支架管产品，目前国内多采用简易的自制尿道支架管，对于尿道内支架管的固定多采用丝线将支架管缝合固定在阴茎包皮或尿道外口处的方法[11]。缝线的存在容易导致缝线牵拉引起缝合处疼痛、出血、继发感染等风险，对生活质量也造成影响。我们利用男性阴茎头冠状沟处有环形凹陷沟存在的特点，先将弹性束缚带固定在冠状沟，再将尿道内支架管与束缚带进行缝合固定，成功解决尿道内支架管外固定的难题，大大改善患者的生活质量。同时，尿道内支架管的取出和再次植入也变得更为简单易行，拔除时仅需将弹性束缚带自冠状沟处松开既可取出，再次置管也无须缝合等复杂操作，患者接受程度高。

本组16例尿道内支架管置入术我们体会如下。①支架管材质和型号的选择：目前，多数采用硅胶引流管来制备尿道内支架管，要求支架管有一定支撑张力，同时支架管又不能太硬，避免引起患者不适和对尿道的过度压迫。尿道支架管的粗细型号选择上，一般比尿道扩张时最大尿道扩张器的型号略小F2～F4，如通过的最大尿道扩张条为F20，选用F16～F18内支架管，这样可减少患者尿道不适，并避免严重压迫尿道，影响尿道血运，继发尿道狭窄、纤维化等并发症出现。②置管患者选择和留置时间：留置尿道内支架管的方法一般只适用于前尿道狭窄的患者，同时比较适用于单纯性尿道扩张术后、尿道狭窄内切开术创面不大者或尿道狭窄内切开术创面大、较深但已有膀胱造瘘引流者、再次更换尿道内支架管等患者。对于尿道内支架管留置时间上，需结合尿道扩张或尿道内切开术中情况决定，如果狭窄段较短、程度轻者，一般2周左右；如果狭窄段较长、瘢痕较重，反复狭窄复发者宜4周左右，后期视排尿情况看是否再次留置。③固定线的固定部位选择：男性冠状沟于系带处不明显，将固定线分别固定支架管于束缚带5、7点位，这样可最大程度减轻固定线对阴茎头的压迫和切割、疼痛等。固定线宜使用7号等较粗丝线，保持固定线适宜松紧度，避免局部产生切割作用。④支架管侧孔处理：支架管侧孔大小约为管径1/4大小，并保持均匀分布在支架管四周，近心端宜过狭窄段1～2 cm，最远端侧孔离尿道外口宜2 cm左右，避免排尿时尿液从侧孔流出，导致衣裤等淋湿。⑤支架管护理：注意保持束缚带适宜松紧度，过松易脱出，过紧易引起回流不畅包皮水肿；在置管期间穿着宽松内裤，防止内裤摩擦支架管引起不适；可进行淋浴等日常活动，但应每日对尿道外口、支架管外露部位进行1%碘伏局部清洗并尽量保持局部干燥；如内支架管有脱出或脱入尿道应及时就诊处理。本组并发症主要是包皮局部水肿、尿道不适、勃起疼痛、连线对阴茎头勒痕等，症状虽可耐受，但仍有避免及改进的空间。减少包皮水肿除前所述注意束缚带松紧度外，患者也可自行对束缚带进行间断撑开减压，促进局部静脉回流减轻水肿。选择适当直径及柔软材料的尿道支架管应可减轻患者尿道不适及勃起疼痛感。选用长片状连接线替代线型连接线，并调节适宜松紧度，自行间断旋转适当移位连接线可避免连接线对某一固定部位的持续压迫，减少连接线对阴茎头压迫产生的勒痕。在原有基础上继续对该简易外固定尿道支架管进行材料及装置上的改良，配合相应的护理措施，可减少相应并发症的发生。

此简易外固定尿道支架管相比传统留置导尿管优势明显, 在临床治疗过程中取得良好的疗效，值得推广和普及。随着生物材料技术的进展，有望研制出具备更好生物相容性、可降解吸收、良好的力学性能、尿道内自扩张内固定，甚至可完全替代尿道组织等特点的尿道支架管,更大程度减轻患者不适，改善患者生活质量，取得更好临床治疗效果[12]。