3.0T MR扩散加权成像在乳腺浸润性导管癌鉴别诊断中的价值

曾英琅，刘昌华，邝菲，冯浩

1.厦门弘爱医院 医学影像中心，福建 厦门 361000；2.中国人民解放军第一七四医院（厦门大学附属成功医院） 医学影像科，福建 厦门 361003

引言

随着现代生活节奏及生活方式的改变，女性乳腺癌的发病率及死亡率呈上升趋势，而且趋向年轻化发展，青年人群中乳腺浸润性导管癌的检出率不断上升，世界卫生组织定义18至44岁为青年人，有研究显示青年型乳腺浸润性导管癌在年龄≤35岁的患者占所有乳腺癌患者总数的25%左右，表明乳腺浸润性导管癌已经为当今威胁青年女性健康的疾病之一，防治该病的关键性问题就是早期发现、早期诊治，降低该病患者的死亡率及生活质量[1]。X线成为乳腺癌疾病的常用检查方法，但是在应用中受到一定的局限，容易造成漏诊。由于X线对腺体致密的病灶敏感度下降，尤其是对于早期多病灶以及浸润性小叶癌其检出能力有限，尤其是对于发病年龄较早的患者，腺体较为致密加上肿瘤生长迅速，病例分级高，无症状期较短，筛查结果不是很理想[2-3]。随着影像学技术的不断发展，人们对检查提出了更高的要求，3.0T 核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）扩散加权成像开始在临床上广泛使用，其对软组织具有较高的分辨率，且不受到乳腺腺体的限制且无辐射，能较好地显示出深位的及高位的病灶，有望成为青年乳腺癌敏感性的筛查手段[4-5]。本研究回顾性地纳入了手术病理证实为青年型乳腺病变的患者106例，所有病例均行3.0T MR扩散加权成像（T1WI、T2WI、DWI）以及X线检查，对病灶的MRI特点进行分析，旨在探讨MRI对青年乳腺浸润性导管癌的诊断价值。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

纳入我院2016年10月至2017年3月经手术病理证实为青年型乳腺病变的患者106例，纳入的患者年龄均在18～40岁之间，平均（35.6±4.7）岁。

1.2 诊断标准

参照《临床肿瘤学手册》[6]对青年型乳腺病变及乳腺浸润性导管癌的病理和临床诊断标准进行制定。

1.3 纳入标准

纳入标准：①临床上可疑乳腺肿瘤的青年患者；②年龄18～40岁；③病例资料及影像学资料完整；④经手术已取得病理结果；⑤依从性强，愿意接受本临床研究。

1.4 排除标准

排除标准：①年龄＜18岁或＞40岁的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有严重其他系统疾病和恶性肿瘤的患者；③近期做过局部手术或乳腺穿刺活检的患者；④病例资料不全或影像学图像质量不佳；⑤不愿意接受本临床研究，依从性差的患者。

1.5 研究方法

纳入我院2016年10月至2017年3月经手术病理证实为青年型乳腺病变的患者106例，所有的纳入患者都在入院之后严格进行病情的详细信息收集，均行3.0T MR扩散加权成像和数字X线摄影对青年乳腺癌诊断标准评判。研究共纳入共138个病变，其中包括54个良性病变以及84个恶性病变，所有组织学病变均经手术取得并经过病理学检查证实。

3.0T MR扩散加权成像：采用美国通用GE Dlscovery MR750型3.0T超导型MR扫描仪，8通道体部线圈，患者均平行扫描横断位双侧乳腺快速小角度三维成像T1加权像（T1 Weighted Image，T1WI）+抑脂技术，TE为2 ms，TR为170 ms，反转恢复法T2加权像（T2 Weighted Image，T2WI）+抑脂技术，TE为80 ms，TR为7500 ms，动态增强扫描采用脂肪抑制T1WI序列快速小角度三维成像，先行平扫，层距：2 mm，层厚：8 mm，FOV：36 cm，矩阵：384×224，均进行3次采集，再行增强扫描采用高压注射器团注射15 mL欧乃影（规格为15 mL:4.305 g），流速为2.0 mL/s，三期的增强扫描，动脉期为25～28 s，门脉期为55～65 s，实质期为90～120 s，扫描无间隔重复5次。扩散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）检查，扩散梯度因子（b）值分别取800、850、900、950、1000 s/mm2。利用GE公司MR工作站（ADW 4.6）Functool软件共同对病变进行观察和分析，测量病灶的ADC值，ROI不小于5个像素单位。

X线检查：采用Giotto X线乳腺机（意大利IMS公司）行常规双侧乳腺内外斜位、头尾轴位及投照，根据实际加摄侧点、位摄影。

1.6 观察指标

主要的观察指标包括内部强化情况及信号、病灶的形态、边缘、边界，病变的分型主要分为分叶状、圆形、不规则形；边缘分为不规则、光整、星芒状；边界分为是否清楚；内部的强化信号分为是否均匀；DWI序列T1WI及T2WI上的信号强度；对比周围腺体的信号强度，以及高、低、等、混杂的信号形式。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件，多组间采用One-Way ANOVA进行比较，计量资料以表示，两组间采用独立样本t检验，计数资料采用频数（百分比）的形式表示，非正态分布数据组间采用Mann-WhitneyU检验进行比较，组间采用卡方检验进行比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青年型乳腺良恶性病变的MRI平扫增强分布情况

结果显示，青年乳腺良恶性病变T1WI和T2WI信号强度分布有差异，但是两指标在良恶性中的信号分布差异无显著统计学意义（P=0.480和P=0.100），见表1。

表1 青年型乳腺良恶性病变的MRI平扫增强分布情况 [例 (%)]

2.2 青年型乳腺病变良恶性病变3.0T MR扩散加权成像表现形式

结果显示，3.0T MR扩散加权成像显示青年型良性病变多呈分叶状或者类圆形，无毛刺、边缘光滑清晰，强化均匀，青年良性病变I型曲线占比最多为44.4%；恶性病变呈不规则结节，边界不清晰，呈星芒状或者边缘不规则，强化后不均匀，恶性病变III型曲线占比最多为54.8%；青年型良恶性病变的形态表现以及两者的边缘特征有显著统计学意义（P=0.000和P=0.000），见表2、表3。

表2 青年型乳腺病变良恶性的3.0T MR扩散加权成像表现形式[例 (%)]

表3 青年型乳腺病变良恶性的3.0T MR扩散加权成像对边缘特征分析 [例 (%)]

2.3 良、恶性病变及正常腺体组织不同扩散梯度因子（b）值比较

乳腺病变良恶性病扩散梯度因子（b）比较，恶性病变的b值低于良性病变，组间差异有统计学意义（P=0.038和P=0.037），见表4。

表4 良、恶性病变及正常腺体组织不同扩散梯度因子（b）值比较（）

表4 良、恶性病变及正常腺体组织不同扩散梯度因子（b）值比较（）

2.4 青年型乳腺病变良恶性病变3.0T MR扩散加权成像与X线检查诊断结果分析

3.0T MR扩散加权成像显示诊断乳腺浸润性导管癌的敏感度为97.6%、特异度77.8%、阳性预测值为87.2%、阴性预测值95.5%、准确度为89.9%，各项指标均高于X线检查结果（敏感度为90.5%、特异度74.1%、阳性预测值为84.4%、阴性预测值83.3%、准确度为84.1%）；3.0T MR扩散加权成像的诊断结果与病理诊断的一致性高于X线检查结果，见表5。

表5 青年型乳腺病变良恶性病变3.0T MR扩散加权成像与X线检查诊断结果 [例 (%)]

2.5 典型病例

患者女性，55岁，中国人民解放军第一七四医院乳腺科患者，诊断为左侧乳腺肿物伴左腋窝及左颈部淋巴结肿大。MR提示乳腺浸润性癌（图1a～d）：T1WI表现为等或低信号；T2WI肿块的信号多不均匀。T2WI压脂多表现为高信号，信号欠均匀，乳腺癌在DWI上表现为明显高信号，ADC值明显低于正常组织。乳腺良性病变DWI高于或略高于正常腺体信号，最终患者病理结果明确为乳腺浸润性癌（图1e～f）：表皮淋巴结浸润，（左乳腺）浸润性癌（癌组织少）；免疫组化：ER（80%中）；PR（-）；Ki-67（30%）。

图1 典型病例

3 讨论

研究发现青年乳腺浸润性导管癌患者往往分化差且淋巴结转移率高，在术后方面，由于年轻女性的卵巢功能旺盛且雌激素水平高，造成癌细胞的增殖能力较强，出现早期淋巴结、血液、骨髓转移的可能性增大，且肿瘤细胞的侵袭能力强、发展快、预后差[7-9]。因此本研究通过对乳腺浸润性导管癌3.0T MR扩散加权成像的特征学进行总结，旨在为青年乳腺癌的早期临床学检查、降低乳腺癌患者的死亡率，提高生存质量提供依据。近年来3.0T MR扩散加权成像的检测手段不断广泛应用于临床[10]，该检测方法具有较高的分辨率，能够检测出与组织含水量改变有关的形态学和病理学早期改变，且不受到乳腺腺体的限制，用表观扩散系数量化水分子布朗运动的程度，较好的显示出深位和高位的病灶，因此有望成为敏感性更好、更为有效的筛查方法[11-13]。

3.0T MR扩散加权成像是通过检测水分子微观运动受限与否判断病灶的良恶性，具有较高的组织分辨力，对良恶性病变组织形态学及组织信号情况的分析，本组资料显示青年乳腺良恶性病变T1WI和T2WI信号强度分布无显著性差异，这表明单纯地依靠平扫检查还是会造成漏诊与误诊的发生。3.0T MR扩散加权成像使乳腺疾病的高敏感技术，可以大大提高该病的诊断率[13]。由于青年女性的乳腺较为丰富，但是3.0T MR扩散加权成像并未受到背景的影响，对青年型乳腺浸润性病变情况具有一定的优势。毛刺征为青年乳腺癌患者的星对特异性的征象，本研究结果显示不规则和星芒状的改变在青年乳腺癌中具有较高的表现形式，特异性高达66.7%。可能是由于肿瘤受到刺激增生向周围放射性的伸展。尽管大多数青年型乳腺病变可以从形态学诊断穿，但是仍有一部分重叠的情况给诊断造成了困难，容易造成误诊和漏诊，故应当结合其他诊断学指标共同诊断。通过与X线检查的对比分析结果显示，X线的诊断结果与病理结果的一致性要低于3.0T MR扩散加权成像，可能的原因由于青年型女性的腺体致密，容易掩盖微小的病灶，且该年龄段好发乳腺增生、乳腺炎或者纤维腺瘤等，容易造成乳腺癌的误诊。乳腺癌分化较差者，细胞内细胞器增多，核大而深染，细胞密度增高，肿瘤细胞数目增多，核异型性及分裂增多，细胞外间隙减少，细胞内外的水分子扩散运动均受限，因此ADC值在恶性肿瘤中表达较低[14-16]。因此若是在临床中使用X线的检查手段作为青年女性乳腺癌的普查手段应当行更加仔细的综合分析或者结合其他的资料进行诊断。

综上所述，3.0T MR扩散加权成像通过不同序列可以更加清晰的显示病变形态学的情况，还能反映病灶与周围组织及血供情况，均优于X线的检查方式，对青年型乳腺的良恶性病变具有较高的鉴别诊断价值。