无症状型髂静脉受压状态稳定性的CT研究

王利伟 沈 莉 胡蓝月 殷信道 卢铃铨

左侧髂总静脉(left common iliac vein，LCIV)近心端位于右侧髂总动脉和第5腰椎之间，经常受到两者的挤压而变扁，受压程度较轻时对静脉回流没有明显影响，受压程度较重时可以导致同侧肢体广泛的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）或血管闭塞，即髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)， 也 称 为 May-Thurner综合征，该综合征目前仍缺乏诊断的金标准和规范化的治疗方法[1-4]。事实上不同程度的左侧髂静脉受压在正常人群中广泛存在，有报道认为髂静脉受压状态是不稳定的，一次磁共振成像检查不足以确诊髂静脉受压，但该研究中前后两次检查的对比数据分别来自磁共振和CT图像[5]，我们认为该研究不够严谨，因为非增强磁共振血管成像存在明显假阳性，和CT增强图像没有可比性。为了评价髂静脉受压状态的稳定性和单次CT检查诊断髂静脉受压的可靠性，我们进行了该项研究，以期在活体中动态评估髂静脉直径的变化情况。

方 法

1.临床资料

从影像存储数据库中检索两年内做过2次以上盆腔CT增强检查的患者，测量并分析两次检查的左侧髂静脉直径变化情况。如果患者两年内进行了多次检查，则只分析首次和末次数据。病例排除标准：有下肢静脉疾病史；有下肢血流循环障碍的症状；盆腔内有压迫血管的肿瘤；盆腔中等量以上的积液。最终纳入研究的患者共116例，其中男64例，女52例；年龄范围34～87岁，平均年龄64.10±11.71岁。两次检查的间隔时间为1个月到24个月，平均间隔7.84±5.64个月。所有患者检查前均已签署知情同意书。

2.CT检查方法

采用飞利浦128层CT机。患者采用仰卧位，扫描参数：管电压120kV，螺距1.0，采集层厚1mm。采用高压注射器（Medrad Stellant CT Injector System，One Medrad Drive Indianola， USA）经肘前静脉注射对比剂碘海醇 (350mgI/mL，GE Healthcare，中国)100ml，注射速率为3.0mL/s，扫描方向为从头到脚，在注射对比剂50、90秒后分别采集盆腔增强图像，包括下腔静脉下段及盆腔内髂静脉。

3.LCIV受压率的测量

在LCIV受压最明显的横断面上，测量受压部位的最窄短径、同层面右髂总静脉(right common iliac vein， RCIV)管腔短径，并计算LCIV受压率。LCIV受压率=(受压处LCIV短径/同层面RCIV短径)×100%。

4.统计学处理

由2名诊断医师分别对图像进行数据测量，两者结果的平均值作为最终数值。应用SPSS19.0统计软件，数据用均数±标准差(±s)表示。对同一患者两次测量数据进行配对t检验，分组比较数据进行独立样本t检验，受压率与年龄的相关性分析应用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两次检查间隔时间1～6个月的患者54例，7～12个月的40例，13～22个月的22例。左侧髂静脉管腔最窄部位前后径的平均值(7.07±2.82)mm，未受压部位的髂静脉直径平均值(12.02±3.25)mm，同层面的右侧髂静脉直径平均值(11.25±2.89)mm，以上三个数值两次检查的差异均无显著性意义（P＞0.05），说明患者血流状态学稳定，研究数据可靠。详见表1。

全部患者均有髂静脉受压，受压率范围5%～73%，两次检查左侧髂静脉受压率平均值分别为41.48%和 41.56%，两者差异无显著性意义（t=-0.07，P=0.95）；男性组和女性组的左侧髂静脉受压率分别为39.95%和43.37%，两者差异无显著性意义（t=-1.15，P=0.25）。

图1 女性患者，70岁，肺癌化疗2年。A、B.分别为第一次和第二次CT检查图像，两次检查左侧髂静脉受压部位最小矢状径分别为5.47mm和6.27mm，受压率分别为56.22%和 47.36%。

受压率大于25%的患者有94例（81.03%）。第一次检查受压率小于50%的患者共83例（71.55%），与第二次检查的受压率进行比较，差异无显著性意义（t=0.21，P=0.03）。第一次检查受压率大于50%的患者共33例（28.45%），与第二次检查的受压率进行比较，差异无显著性意义（t=1.72，P=0.10）。该组无症状人群没有发现受压率大于75%的患者。

60岁以下患者42例，60岁以上患者74例，两组患者的平均受压率分别为45.71%和39.08，两组之间的差异有显著性意义（t=-2.20，P=0.03）。对116例患者的年龄与受压率进行相关性分析，结果显示两者呈负相关性，随着年龄的增加受压率呈降低趋势（r=-0.24，P=0.01）；对年龄与左侧髂静脉受压部位的前后径进行相关性分析，结果显示呈正相关性，随着年龄的增加，左侧髂静脉最窄部位的前后径呈增大趋势（r=-0.24，P=0.01）。相关分析同时显示，年龄与正常部位的两侧髂静脉直径变化无相关性（P＞ 0.05）。

表1 116例患者两次CTV检查数据的配对检验结果

讨 论

IVCS的诊断依赖于临床表现和影像学结果的综合判断，单纯髂静脉受压并不是髂静脉受压综合征，两者含义不一样，前者只是一种常见的不同程度的形态学异常，后者是在前者的基础上发生了静脉回流障碍、侧支循环或DVT，前者不一定需要临床干预，后者通常需要腔内治疗。受压程度达到何种程度需要临床干预还需要进一步研究，如果没有症状就进行腔内血管成形术或支架植入术则会导致过度治疗[6-8]。

本研究结果显示同一患者在两年内的髂静脉受压状态比较稳定，两次CT检查的测量值没有显著性差异，一次CT检查即可以诊断髂静脉受压。我们原以为髂静脉受压程度会随着年龄的增大而加重，但统计结果显示随着年龄的增加，髂静脉受压率是下降的，两者呈负相关，这与我们的预期明显不同。这样的结果预示着年轻患者的髂静脉受压也许从一开始就达到了一定程度，但不会随着年龄变大而加重，甚至有可能减轻，但因为我们的研究仅限于两年内的数据，这一结论有待进一步确证，希望有更多的研究来证实这个问题。

IVCS病程演变可分为三个阶段，第一阶段为单纯髂静脉受压，不伴有侧支血管形成和临床症状，第二阶段时髂静脉内有棘状物形成，第三阶段伴有髂股静脉血栓形成。两次CT检查受压率变化比较明显的患者可能属于第一阶段，受压程度高且变化不明显的患者可能处于第二阶段，这些患者如果有其他因素造成血流状态异常则可能诱发DVT，如创伤、怀孕或盆腔肿瘤等[9-11]。本次研究中男性组和女性组的数值比较没有明显差异，因此可以认为该病的发生没有明显性别倾向性，这一点与部分研究结果不一致，可能是抽样误差的原因。血管内超声研究发现因为静脉壁薄，在受周围组织挤压时常会出现管腔变窄，甚至是严重狭窄，但不影响血液的回流。不属于病理改变。腔内粘连的形成、侧支的出现是髂静脉受压严重程度及腔内治疗的标志，单纯的狭窄率不能准确地反映受压严重程度[12-13]。一项研究[14]显示无症状人群中LCIV压缩率＞50%的患者仅有9.8%，并对367例患者进行了平均39.5个月的随访，在随访期间的IVCS的发生率仅为1.6%，回归分析表明狭窄率为IVCS的独立危险因素。我们的统计数据显示第一次检查即发现受压率＞50%的患者有33例，约占四分之一，这部分患者都没有血液循环障碍表现，在平均7.84个月的随访中116例患者均无IVCS发生，可见单纯髂静脉受压不会必然导致DVT，因此也不存在治疗的必要性。也有研究者认为该综合征的保守治疗效果不佳，应该尽早对严重狭窄的患者进行临床干预[14]。

本研究显示一次CT检查基本可以确定髂静脉受压程度，但数据仅限于2年内两次检查结果的对比，仍有待更长间隔时间、更大样本量的研究以进一步佐证我们的结论。