慢性心力衰竭患者心衰超声指数与中医证型关系研究

周 炜,陆 曙

(1.南京中医药大学,江苏 南京210046；2.无锡市中医医院,江苏 无锡214071)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心脏疾病的严重阶段,且发病率逐年上升,致死率高,是现今最重要的心血管疾病之一,根据其临床表现和症状可将CHF归于中医“心悸”“喘证”“痰饮”等范畴,中医对CHF的治疗历史悠久且疗效确切,但对于CHF的辨证分型缺乏客观、统一的指标。心衰超声指数(heart failure echocardiography in dex,HFEI)是综合超声心动图多项参数指标的一种检测手段,本研究旨在探讨将HFEI作为主要客观指标,协助CHF中医临床辨证分型。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2018年1月－2018年10月无锡中医医院心内科收治的确诊为心力衰竭且符合纳入标准的患者共167例,其中男性83例,平均年龄(72.72±11.64)岁,女性84例,平均年龄(76.68±7.78)岁。引起心力衰竭的原发病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病131例(78.4%),高血压性心脏病11例(6.6%),瓣膜性心脏病16例(9.6%),心肌病9例(5.4%)。进行中医辨证分型,分别为心肺气虚、血瘀饮停(n＝79),气阴两虚、心血瘀阻(n＝39),肾气亏虚、血瘀水停(n＝33),肾精亏损、阴阳两虚(n＝16)。经统计学分析,各个证型组间年龄、性别、基础疾病的分布无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。

正常对照组选取同期入院或者门诊健康体检的对象30例,平均年龄(70.3±7.54)岁,其中男13例,平均年龄(69.62±9.39)岁,女性17例,平均年龄(71.24±5.98)岁。所有患者无心力衰竭临床表现,入院24 h内超声心动图正常。所有对照组对象均检查胸片、心电图、血生化、血常规等,且指标正常。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考Framingham诊断标准[1]。中医辨证参考《中医心病诊断疗效标准与用药规范》和《中医新药临床研究指导原则》中相关诊断标准并结合临床实际,选择心肺气虚、血瘀饮停,气阴两虚、心血瘀阻,肾气亏虚、血瘀水停,肾精亏损、阴阳两虚4个证型。

1.3 纳入及排除标准

临床符合CHF诊断标准；符合中医诊断标准且符合上述4个证型之一；排除急性心肌梗死、急性脑卒中、急性肺栓塞、伴有严重肝肾功能不全或伴有恶性肿瘤的终末期病人。

1.4 检测方法

NT-proBNP入院24 h内用EDTA抗凝管采集肘静脉血3mL,应用广州万孚生物技术股份有限公司的免疫荧光检测仪。

HEFI由无锡中医医院心超室的有经验医师操作Acuson S2000彩色多普勒超声诊断机在入组患者入院24 h内测定数据,并根据HEFI分层评分细则计算HEFI值,具体评分标准见表1。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS 23.0软件包进行处理,连续变量资料用(±s)表示,NT-proBNP水平以中位数(最小值,最大值)即M(min,max)表示；组间差异比较采用t检验或秩和检验；相关分析采用Spearman等级相关分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 超声心衰指数评价标准

2 结果

2.1 NT-proBNP水平与心衰超声指数值的关系

Spearman等级相关分析显示,NT-proBNP与心衰超声指数呈正向相关关系,随着心衰超声指数的上升,NT-proBNP也会升高,相关指数r＝0.634(P＜0.01)。

2.2 NT-proBNP水平、心衰超声指数与中医证型的关系

两两中医证型组间的NT-proBNP水平和心衰超声指数比较均有统计学意义(P＜0.01),根据Spearman等级相关分析显示,NT-proBNP按心肺气虚、血瘀饮停→气阴两虚、心血瘀阻→肾气亏虚、血瘀水停→肾精亏损、阴阳两虚顺序递增,两者呈正相关关系,相关系数r＝0.82(P＜0.01)。心衰超声指数也按心肺气虚、血瘀饮停→气阴两虚、心血瘀阻→肾气亏虚、血瘀水停→肾精亏损、阴阳两虚顺序递增,两者呈正相关关系,相关系数r＝0.658(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者中医证型、NT-proBNP及心衰超声指数比较

3 讨论

祖国传统医学对心力衰竭的探索有千年历史,曾将CHF归属于“喘证”“水肿”“心悸”等范畴,心衰的病例特点是本虚标实,本虚以气虚、阳虚为主,标实多见瘀血、水湿、痰饮,因其病位多以心为主,涉及五脏,在辨证分型上较复杂且多有争议。发病初期,心气虚目前被认为是心功能下降的起始因素,心气不足日久则血液不能正常运行,形成血瘀。心衰中后期多见心阳虚,心衰病人由气虚转变成阳虚也是疾病发展的标志。心阳亏虚累及肾阳、脾阳则水湿、痰饮内生,进一步加重临床症状,疾病后期水湿、痰饮既可以是心衰中后期心阳虚累及肾阳,导致命门火衰的病理产物,也可以是急性发病因素。阴虚则可见于心衰的各个阶段,早期阴虚多由原发病引起,中后期阴虚一方面是由于病情发展,也有过度使用利尿剂所致。由此,从疾病演变来看,慢性心衰从气虚型至阳虚型是疾病进展,证候特征和临床表现不断加重的过程。本研究依据心肺气虚、血瘀饮停→气阴两虚、心血瘀阻→肾气亏虚、血瘀水停→肾精亏损、阴阳两虚这4个证型讨论基本符合疾病由轻到重的演变过程。

NT-proBNP是心肌细胞内储存的proBNP分解的无活性片段,可以定量、客观地反映心功能,与心衰的严重程度一致[2-3]。有相关研究者根据中医证型将CHF患者分为气阴两虚→气虚血瘀→心肾阳虚三个阶段证型,其NT-proBNP水平随着中医证候的加重而增高,提示NT-proBNP水平与中医证型存在一定规律[4-5]。本研究得出的结果：CHF患者NT-proBNP水平沿着中医证型心肺气虚、血瘀饮停→气阴两虚、心血瘀阻→肾气亏虚、血瘀水停→肾精亏损、阴阳两虚顺序递增,其中心肺气虚、血瘀饮停证与肾精亏损、阴阳两虚证之间的数值差异最为明显,这也符合疾病的病机转化过程。

超声心动图是目前临床广泛应用诊断和评估心脏功能的手段,心衰超声指数根据超声心动图所测得的心脏收缩功能、舒张功能、瓣膜返流或狭窄、肺动脉压、室壁厚度等来评价心功能等参数计分,将分值相加来综合评估。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构,相较于单纯运用超声心动图中的单一参数,心衰超声指数对于心室重构的更为客观和整体。在本次研究中,心衰超声指数与NT-proBNP呈正相关,按照中医证型心肺气虚、血瘀饮停→气阴两虚、心血瘀阻→肾气亏虚、血瘀水停→肾精亏损、阴阳两虚顺序也呈正相关,说明心衰超声指数随着心功能下降而数值上升,同时也显示中医证型的分型能一定程度反映心功能状态,心衰超声指数与NT-proBNP水平在心衰病临床中医证型分型能提供参考意义。

NT-proBNP与心衰超声指数存在一定相关性,两项指标与CHF中医证型之间存在一定规律,随着中医证型由心肺气虚、血瘀饮停转化为肾精亏损、阴阳两虚逐步增加,可为中医辨证分型及反映病情轻重提供量化参考。