功法锻炼应用于椎间孔镜术后腰椎间盘突出症患者临床研究

邱承玺,朱 泽,蔡晓辉,洪海东,安军伟

(上海市嘉定区中医医院 骨伤科,上海201800)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指由 于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征[1]。多发于30～50岁的中青年,以腰疼、坐骨神经痛等为主要临床表现,病情严重者会导致行走困难以及下肢发凉麻木、大小便功能以及性功能障碍等[2]。以欧洲国家为例,荷兰每年因坐骨神经痛直接和间接产生的费用大约12亿欧元[3]。微创术后早期功能锻炼对腰椎间盘突出症患者疗效显著,能够有效减轻术后水肿高峰期疼痛,降低血清疼痛的相关因子水平[4]。相关研究表明,患者没有进行或未能坚持科学的康复锻炼是引起术后残留腰腿痛、感觉运动障碍和肢体功能下降等不适的重要原因[5]；而功法锻炼在腰椎间盘突出症术后的治疗中具有重要的临床意义。石氏伤科强筋功法(又称“强筋健脊功”)是石氏伤科经过一百多年的发展在“筋骨并重,筋主骨从”理论指导下结合导引功法八段锦和核心肌群锻炼方法创立的康复功法[6]。本研究着重观察椎间孔镜术后腰椎间盘突出症患者功法训练的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者均为2017年1月－2018年10月上海市嘉定区中医医院骨伤科住院部收治的病人,共计90例,均符合纳入标准。将90例患者按随机数字表法分为两组,各45例,观察周期为12周。两组患者性别、年龄、BMI等资料经统计学分析,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

采用中医诊断标准[7]及《腰椎间盘突出症》(第四版)诊断标准[8],并结合影像学检查包括X线片、CT、MRI或特殊造影等检查,患者的异常征象与临床表现一致。

1.3 病例选择

1.3.1 纳入标准 ①符合“1.2”项下中西医诊断标准；②年龄20～65岁,性别不限；③自愿加入本研究,并签署“知情同意书”。

1.3.2 排除标准 ①有明显马尾神经受压,严重脊柱创伤史等手术指征者；②合并严重的心脑血管疾病者；③合并脊柱感染或脊柱周围组织感染者；④有相关血液疾病者；⑤妊娠期及哺乳期妇女；⑥有不宜参加本研究的其他情况。

2 治疗方法

2.1 对照组治疗

对照组给予椎间孔镜术后腰椎间盘突出症的常规补液、口服营养神经等治疗和系统护理干预：①心理干预：术前术后与患者进行充分有效的沟通,评估患者的心理状态,给予心理干预和讲解,帮助患者树立手术治疗的信心,增加患者对于治疗与护理的依从性；②体位干预[9]：要求患者术后卧硬板床的时间为7～14d,保证患者的休息时间,对于急性期患者采取仰卧位,以加速脊椎的恢复；③健康宣教[9]：训练指导患者掌握正确的翻身方法,告知患者多食高蛋白、高维生素食物,忌食辛辣刺激食物,禁止烟酒；④生活干预[2]：保证病房干净整洁,温湿度适宜,通风良好,为患者提供一个优质舒适的治疗环境,以促进患者病情的恢复。

2.2 观察组治疗

观察组患者在常规治疗的基础上,在术后1周开始强筋功法锻炼,此功法由两套功法——“仰卧抬腿功法”和“双手攀足功法”组成,具体如下。

(1)仰卧抬腿强筋力：患者仰卧于床上,身体四肢呈自然放松状态,双腿伸直并拢,慢慢匀速抬起,在抬腿过程中配合深吸气,达到在最高位置时停留3 s,缓慢匀速放下双腿,在放下双腿过程中配合呼气,根据个人体力情况,每天早晚各做5～10次。具体分阶段锻炼要求：1～4周,停留时间3s,次数3～5次；5～8周,停留时间5 s,次数5～8次；9～12周,停留时间8s,次数8～10次。此功法适合仰卧抬腿强筋力时抬腿度数＜90°的患者。

(2)双手攀足固肾腰：患者坐于床面上,双腿伸直紧贴床面,上身前驱弯腰,上肢伸直,双手尽力抓住下肢最远处,然后抬头呈前探状,意念中想象一条绳索牵拉下颌至足尖方向,停留3秒后松开双手,恢复到坐位屈髋,每天早晚各做5～10次。具体分阶段锻炼要求同上。此功法适合双手攀足固肾腰时坐位屈髋活动受限的患者。

3 疗效评价

采用改良的疼痛视觉模拟评分法(VAS)、日本骨科学会下腰痛功能评价表法[10](JOA评分包括症状、体征和ADL各项得分相加,总分为29分,0分为最低,29分为最高)及患侧直腿抬高高度。参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定,临床治愈：临床腰腿疼痛麻木症状体征消失,无任何不适,恢复日常工作和运动,直腿抬高试验＞70°；显效：临床腰腿疼痛麻木症状体征明显减轻,偶有症状复发,对日常工作和运动无明显影响,直腿抬高试验＜70°；无效：症状和体征无明显好转,运动后加重。

4 统计分析

采用SPSS24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,计量资料和组间比较釆用t检验,组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 两组基线资料比较

纳入的90例患者,观察组和对照组各45例,观察组45例(左侧突出25例,右侧突出20例；男性27例,女性18例)；对照组45例(左侧突出26例,右侧突出17例,中央突出2例；男性23例,女性22例)。经统计分析,两组受试者的年龄、性别构成及BMI指标等均无统计学差异(P＞0.05),有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较 (±s)

表1 两组患者的基线资料比较 (±s)

组别 例数 性别男 女 平均年龄(岁) 平均病程(年)观察组 45 27 18 48.25±2.37 0.48±0.32对照组 45 23 22 47.46±1.75 0.44±0.34 P－ － 0.745 0.621

5.2 两组评价指标比较

两组患者VAS、JOA、直腿抬高高度,治疗前后组内比较及锻炼后组间比较,均有一定程度的改善,并且观察组明显优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后评价指标比较 (±s)

表2 两组患者治疗前后评价指标比较 (±s)

注：VAS改善评分差值以治疗前减去治疗后计算；直腿抬高高度和JOA改善评分差值以治疗后数值减去治疗前数值。

时间 VAS评分观察组45例 对照组45例JOA评分观察组45例 对照组45例直腿抬高高度观察组45例 对照组45例术前 6.71±1.12 6.68±1.11 14.69±1.31 14.68±1.21 20.69±5.31 19.98±4.51术后1周 4.52±1.89 4.51±1.79 17.32±1.29 17.33±1.34 20.69±5.31 70.48±5.21术后4周 3.24±1.32 4.21±1.12 19.25±1.54 18.25±1.04 80.14±3.38 72.27±5.31术后8周 2.24±0.84 3.75±1.42 24.25±1.37 20.45±1.54 85.14±3.38 77.47±4.28术后12周 0.54±1.22 2.86±1.02 27.37±1.67 23.46±1.71 90.14±3.38 80.81±4.53 t值 1.25 2.18 3.45 P值 0.026 0.034 0.007

5.3 两组患者总有效率比较

治疗组总有效率为97.8%,对照组总有效率为91.1%,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表3。

表3 两组患者总有效率比较 [n(%)]

6 讨论

腰椎间盘突出症可归于中医学“腰腿痛”的范畴。中医辨证为肝肾亏虚,复感风寒或跌仆闪挫以致经络受损而导致气血阻滞,不通则痛而发病[11]。随着人们生活方式的改变,目前很多人大部分时间处于不利生物力学的坐姿当中,从而导致脊柱下负荷过大,椎间盘磨损得更快,导致脊椎运动疼痛和活动范围受限[12]。椎间孔镜术后患者仍残留有部分功能障碍,是继发神经性狭窄、瘢痕增生过度、椎小关节囊、纤维环损伤等引发腰臀部疼痛的重要因素[13],所以功法锻炼在后期的康复中就显得尤为重要。介卫君等[14]发现渐进式腰背肌功能锻炼配合腰痛逐瘀方能够快速缓解症状,显著改善腰椎功能,疗效确切。陈小刚[15]认为对于腰椎间盘突出症患者,腰部核心肌群锻炼能增强腰背伸肌群收缩力和肌肉的协调平衡能力,可有效缓解腰部疼痛,提高生存质量,改善腰椎功能。顾娇娇等[16]研究发现腰背肌功能锻炼可以有效减轻疼痛,增加腰背肌肌力,预防肌萎缩,增强脊柱稳定性。支晓丞等[17]发现功法锻炼可以恢复脊柱的生理曲度,加强腰背肌力,使失衡的脊柱及组织恢复平衡状态,同时加快局部血液循环,降低局部炎症物质的浓度。YE C等[18]发现稳定运动能有效降低下背部和腿部疼痛强度,改善年轻男性LDH患者的症状。

腰椎间盘突出症患者常在劳累、坐姿不当或天气变化时出现不适或病情加重,在常规治疗的基础上配合功法锻炼,可增强核心肌群力量,增加椎体的稳定性,恢复脊柱及椎间力的平衡,对防止腰椎间盘突出症的复发具有重要意义[19]。崔佰红等[20]发现对微创术后腰椎间盘突出症患者引入降阶梯直腿抬高锻炼能缓解躯体痛感、改善功能性障碍程度、降低复发率。本研究也发现此功法可进一步降低椎间孔镜患者术后的疼痛程度、提高直腿抬高高度、改善生活质量,是一种较为有效的治疗方法,值得临床进一步推广。