足三里注射胃复安治疗慢性肾衰竭恶心呕吐临床研究

张 怡,潘广辉

(1.山东中医药大学,山东 济南250355；2.山东中医药大学附属医院,山东 济南250014)

慢性肾衰竭(CRF)是由多种原因引起的肾脏受损并呈进行性恶化,导致肾脏明显萎缩,不能维持其基本功能,进而引起各种代谢废物累积,影响肾脏及其他系统的一类临床综合征。西医治疗CRF常采用抑酸护胃、对症止吐及充分透析等方法,虽然有一定的治疗效果,但仍面临较多问题,如起效慢、疗效不明显等。通过临床观察,恶心呕吐是其最常见症状,严重影响了患者的正常治疗和生活,并易导致病情进一步恶化,但其发病原因及机制尚未完全明确。胃复安为临床常用止吐药,对胃胀气性消化不良、食欲不振、嗳气、恶心呕吐等有较好的治疗效果,目前临床常用足三里穴位注射或肌肉注射胃复安治疗CRF引起的恶心呕吐。本研究探讨足三里注射胃复安防治CRF伴恶心呕吐的疗效,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为2017年1月－2018年6月山东中医药大学附属医院肾病科门诊及住院的CRF伴恶心呕吐患者61例,随机分为观察组31例,对照组30例。观察组包括男18例、女13例,年龄28～76岁,平均54.21岁,平均病程18.65个月。对照组包括男16例、女14例,年龄32～73岁,平均51.45岁,平均病程19.37个月。所有患者均有CRF伴恶心呕吐。

1.2 西医诊断标准

参照美国肾脏病基金会制定的《慢性肾脏病临床实践指南》中慢性肾脏病的诊断标准和肾功能分期标准[1]。

1.3 中医诊断标准

参照国家卫生部1993年版的《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》[2]：①脾肾阳虚兼湿浊证。主证：畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,恶心呕吐,肢体困重。次证：腰部冷痛,脘腹胀满,大便不实,夜尿清长,口中粘腻,舌苔厚膩或有齿痕,脉沉弱；②脾肾气虚兼湿浊证。主证：倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,恶心呕吐,肢体困重。次证：脘腹胀满,大便不实,口淡不渴或粘腻,舌苔厚膩或有齿痕,脉沉细；③肝肾阴虚兼血瘀证。主证：面色晦暗,头晕头痛,腰痛或腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。次证：大便干结,尿少色黄,肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀斑,少苔,脉沉细或脉涩。凡符合主证2项,次证1项以上者即可诊断。

1.4 纳入标准

①符合CRF西医诊断标准者；②符合中医诊断标准；③自愿受试并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①不符合西诊断标准及中医诊断标准者；②有明显外感、重度感染或极度衰弱者；③过敏性体质患者；④精神疾病患者；⑤伴有严重的电解质及酸碱平衡紊乱,且不能纠正者；⑥伴有严重消化道出血或胃肠道肿瘤患者。

1.6 中止、剔除标准

出现严重不良事件、不良反应的受试者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组治疗 准确选取足三里穴位即犊鼻穴下3寸,距胫骨前缘一横指尖处。用手指深压,患者有酸麻重胀感觉后,常规消毒局部皮肤进行注射。注射方法：选取2.5mL空针,抽取胃复安10mg,用碘伏消毒左手食指,待干后指端切按在穴位旁边,右手持针,紧靠左手指甲面将针垂直刺入穴位,不断捻转、提插,待患者得气后回抽无血,即可推注药液,注射完毕拔出针头,用无菌棉签轻按压针眼。

2.1.2 对照组治疗 用常规止吐药胃复安10 mg肌肉注射。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效评价 中医证候疗效判断标准参照卫生部颁发的《中药新药治疗痞满证的临床研究指导原则》为判断标准。轻度：每日泛恶或呕吐1～2次；中度：每日泛恶或呕吐3～4次；重度：每日泛恶或呕吐4次以上。

2.2.2 症状改善时间 注射胃复安注射液后至恶心呕吐症状缓解的时间。

2.3 疗效评价标准

治愈：疗程结束后症状消失；显效：疗程结束后症状消失,症状分级减少两级；有效：疗程结束后症状消失,症状分级减少一级；无效：未达到上述疗程判定标准。

学习评价系统要求学生在考试系统中进行自我模拟测试与阶段性检测，检测知识点的学习掌握情况，也同时为学生的学习评价提供依据，学生需要在教师设置的截止日期之前完成测试，成功提交答案后平台会自动进行评分与反馈，逾期就不给予提交。授课教师可以及时了解学生的学习情况，并对测试成绩不理想的学生进行及时干预和辅导。学习评价系统中的自我测试成绩，作业和实验成绩，阶段性检测成绩及学生在平台讨论区的参与度等，均可以作为对学生学习进行评价的重要组成部分[5]。

2.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示,组间比较正态分布数据采用t检验,非正态分布数据采用秩和检验。取α＝0.05为检验水准。

3 结果

3.1 两组一般资料比较

两组治疗前性别、年龄、病程等一般资料相比,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 (n)

3.2 两组证型情况比较

观察组含脾肾阳虚兼湿浊证14例、脾肾气虚兼湿浊证11例、肝肾阴虚兼血瘀证6例；肝肾阴虚兼血瘀证患者数量少于脾肾阳虚兼湿浊证和脾肾气虚兼湿浊证患者,差异有统计学意义(P＜0.05)；脾肾阳虚兼湿浊证和脾肾气虚兼湿浊证患者数量,差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组含脾肾阳虚兼湿浊证13例、脾肾气虚兼湿浊证12例、肝肾阴虚兼血瘀证5例；肝肾阴虚兼血瘀证患者数量少于脾肾阳虚兼湿浊证和脾肾气虚兼湿浊证患者,差异有统计学意义(P＜0.05)；脾肾阳虚兼湿浊证和脾肾气虚兼湿浊证患者数量,差异无统计学意义(P＞0.05)。提示与肝肾阴血兼血瘀证比较,脾肾阳虚兼湿浊证和脾肾气虚兼湿浊证患者更易发生恶心呕吐；而脾肾阳虚兼湿浊证和脾肾气虚兼湿浊证患者出现恶心呕吐症状的情况大致相当。见表2。

表2 两组证型情况比较 (n)

3.3 两组疗效比较

治疗后,观察组治愈2例,显效13例,有效15例,无效1例,总有效率96.77%；对照组治愈1例,显效11例,有效16例,无效2例,总有效率93.33%。两组疗效比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。提示胃复安注射液足三里注射与肌肉注射比较,缓解恶心呕吐症状更佳。见表3。

表3 两组疗效比较 (n)

3.4 两组症状改善时间比较

治疗后,观察组于(1±2.76)min后起效,对照组于(2±1.78)min后起效,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示与肌肉注射相比,足三里注射可更快缓解患者恶心呕吐症状。见表4。

表4 两组症状改善时间比较 (min)

4 讨论

4.1 CRF消化道症状的发病机制

CRF归属于中医学的溺毒、关格、癃闭、水肿、虚劳、肾劳等范畴,其病机复杂,病变涉及多个脏腑。对于本病的病机,正虚邪实已成众医家共识,正虚包括阴阳、气血、脏腑虚损；邪实则包括水湿、湿热、瘀血[6]。脾肾虚衰是本病病机的重要因素,多与湿热及血瘀兼见,二者既是病理产物,又可加重病情。本病多因久病迁延、精微下泄、肾气受伐而形成,宋立群[7]认为肾气失养则致肾之阴阳气血衰惫。肾之阴阳气血亏虚,故患者常表现为面色黧黑；肾开窍于耳,腰为肾府,故见患者耳鸣、腰膝酸软；肾开阖失司,则见小便清长、夜尿频多、小便短少、水肿的气化失常之证。本病病位在肾,久及他脏,以脾脏受累为先。因脾、肾均为调理体内水湿代谢的重要脏器,脾肾虚弱,湿浊留于体内,稽留日久则生毒、瘀等病理产物。

4.2 CRF发生恶心呕吐的证型情况

本研究观察了CRF脾肾阳虚兼湿浊证、脾肾气虚兼湿浊证、肝肾阴虚兼血瘀证患者发生恶心呕吐的情况,结果显示不论观察组还是对照组,脾肾阳虚兼湿浊证、脾肾气虚兼湿浊证患者发生恶心呕吐的例数均多于肝肾阴虚兼血瘀证患者,而脾肾阳虚兼湿浊证与脾肾气虚兼湿浊证的发生情况差异不大。

曹式丽[8]认为“虚”是CRF病机的根本所在,以肾虚为中心,脾虚为基要,经历气虚到阴虚,阴虚变阳虚,阳虚日久发展为阴阳两虚的过程。肾脏虚弱,肾阳失于气化蒸腾,肾阳失于温煦、推动,损及脾阳,致脾失健运,水湿运化,湿浊内生,阻碍中焦气机,致脾失和降,发为恶心、呕吐。《证治汇补》云：“关格者…既关且格,必小便不通,旦夕之间,徒增呕恶,此因湿邪雍塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便不通,格应上而生呕吐,阴阳绝闭,一旦即死,最为危候。”由此可见,脾肾阳虚兼湿浊证患者更易出现恶心呕吐症状。

4.3 中医学对足三里的认识

足三里为足阳明胃经之合穴、胃的下合穴,位于小腿外侧,犊鼻下3寸,犊鼻与解溪连线上,主治胃痛、呕吐、呃逆、腹胀腹痛、消化不良等。《灵枢·邪气藏府病形》云：“合治内府。”《灵枢·五邪》言及“邪在脾胃,皆调于三里”,提示足三里是治疗胃肠疾病的要穴。

胃复安是一种中枢D受体拮抗剂和胃动力药物,临床上主要用于各种原因所致的恶心呕吐、呃逆、消化不良、胃部胀满等消化道症状。肌肉注射胃复安可提高延髓催吐化学感受区(CTZ)的阈值,因此具有中枢性镇吐作用[9]。现代医学研究表明,胃肠功能的双向调节作用因针刺而增强,可调节内脏自主神经,使膈肌痉挛趋于正常[10]。足三里处血供丰富,药物从此进入人体后能够被很好地吸收,迅速提高血药浓度,药物得以发挥作用,从而提高临床疗效[11]。足三里穴位注射胃复安具有重要意义,首先足三里穴为胃之合穴,在此进行穴位注射可调理脾胃、和中降逆,起到缓解恶心呕吐的作用；其次足三里穴为保健要穴,穴位注射此穴又可发挥其扶正培元的作用[12]。

肌肉注射吸收缓慢且作用相对缓和,即时效应被削弱。而穴位注射既发挥了传统中医针刺治疗的作用,又集中了西药治疗的优势,充分利用针刺循经调节机制及止吐止呕药物的功效,避免了肌肉注射的不足。梁晶[14]通过足三里注射胃复安注射液治疗食管癌化疗后引起的恶心呕吐,发现足三里穴位注射效果明显好于普通肌肉注射,有效率达89.5%。田岚等[15]使用胃复安注射液足三里注射治疗急性肠胃炎,发现足三里注射组完全缓解率达83.33%,明显优于肌肉注射组的56.67%,因而认为足三里注射具有操作简便、疗效确切的特点,大大减轻了护理难度。

5 问题与展望

本研究通过观察比较足三里穴位注射与肌肉注射胃复安对CRF患者恶心呕吐症状的治疗效果,认为足三里穴位注射疗效更佳,缓解症状速度更快,且无不良反应,可推广应用。但由于样本量较少、患者主观感觉存在偏差,本研究仍有很多局限性。另外,本研究只是观察了单侧足三里注射胃复安,双侧足三里注射是否有更好的疗效,仍需深入研究。且除本研究中的三个常见证型外,临床CRF亦有其他证型患者,故不同证型间的比较仍有待于研究。