后腹腔镜切开取石配合术中注水冲洗在同侧肾及输尿管上段结石中的应用研究

江冰华

（福建医科大学附属南平第一医院，福建 南平 353000）

上尿路结石外科处理方式多样，目前有体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管软镜碎石术及开放手术取石术等。经皮肾镜、输尿管软镜可同时处理同侧肾及输尿管上段结石，且清石效果满意，但经皮肾镜学习曲线长[1]，出血及感染风险较大，而输尿管软镜对输尿管自身条件要求较高，常需一期留置双J管，二期再行手术碎石，住院次数及费用相应增加[2]。后腹腔镜输尿管切开取石术，学习曲线短，尿源性感染及出血风险小，且一期输尿管取石成功率高[3]，但常规手术方式无法处理肾结石，本研究探讨后腹腔镜切开取石配合术中注水冲洗对于同侧肾及输尿管上段结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将2017年9月至2018年5月在我院诊治的36例同侧肾及输尿管上段结石的患者纳入此次研究，随机分为两组，其中研究组20例采取后腹腔镜下输尿管切开取石（RLU），对照组16例采取经皮肾镜碎石术（PCNL）。其中，RLU组中男性8例，女性12例。年龄33～74岁，平均年龄（52.4±12.44）岁。左侧11例，右侧9例，输尿管结石结石直径1～2.7 cm，平均直径（1.56±0.59）cm。肾结石最大径0.4～1.5 cm，平均直径（0.73±0.31）cm。尿培养阳性2例，阴性18例。PCL组中男性13例，女性3例，年龄40～75岁，平均年龄（52.69±9.29）岁：左侧8例，右侧8例，输尿管结石直径0.8～1.6 cm，平均直径（1.62±0.43）cm：肾结石最大径0.4～3.5 cm，平均直径（1.28±0.95）cm。尿培养阳性1例，阴性15例。两组患者一般资料差异不显著。

1.2 手术方法：研究组采用后腹腔镜下输尿管切开取石术。患者全身麻醉，取侧卧位，消毒铺巾后，于腋中线髂嵴上0.5 cm取一长约1.5 cm切口，进入后腹腔间隙，置入自制气囊打气扩大空间，而后在显像系统监视下分别于腋前线、腋后线12肋下置入5 mm、10 mm戳卡，气腹建立后，沿腰大肌前方寻找、游离输尿管，触及质硬结石后，切开输尿管1～2 cm，取出输尿管结石，而后向上游离肾盂，并切开肾盂1 cm，插入F10脑室引流管，反复向肾内注入生理盐水冲洗，冲出肾结石，冲洗过程中稍加压力，并不时抖动、调整引流管深度，直至完全无肾结石冲出，遂拔除脑室引流管，在导丝引导下置入双J管，3-0可吸收线依次缝合输尿管及肾盂切口，取出结石，留置腹膜后引流管，逐层缝合切口。

对照组采用经皮肾镜碎石术。患者全身麻醉，先取截石位，常规消毒铺巾，经尿道输尿管镜下置入F5输尿管导管，而后改为俯卧位，重新消毒铺巾，在超声定位下，寻扎理想的肾盏进行穿刺，建立F18经皮肾通道后，置入肾镜，寻找到肾及输尿管结石后，置入气压弹道碎石杆，依次将结石击碎，并开大水流冲出结石，查无明显结石残余，拔除输尿管导管，留置双J管及肾造瘘管。

表1 两组患者临床指标差异比较

表2 两组患者输尿管结石一期清除率、肾结石一期清除率及并发症比较

1.3 观察指标：对比两组患者的手术时间、住院时间、术前术后血红蛋白差值、拔除引流管时间、拔除尿管时间、一期清石效率（肾结石、输尿管结石）、术后并发症等。

1.4 统计学分析：以SPSS22.0进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以平均值±标准差（）表示，采用t检验，P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RLU组与PCNL组在手术时间、住院时间、术前术后血红蛋白差值、拔除引流管时间、拔除尿管时间上无显著差异，见表1。

2.2 RLU组与PCNL组在一期清石效率（肾结石、输尿管结石）、术后并发症上无显著差异，见表2。

3 讨 论

上尿路结石，尤其同时合并同侧输尿管上段结石及肾结石，临床上较多采用经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术。经皮肾镜碎石术，可同时处理肾及输尿管结石，一期碎石效率高，但穿刺定位是其难点，且术中术后肾大出血、脓毒血症是其严重并发症[4]。输尿管软镜，因其器械昂贵，不少医院无法开展，且一期顺利进境依赖输尿管扩张程度，如发现输尿管狭窄，多需二期手术，患者住院次数及费用增加[5]，且碎石后仍需依靠多饮水自行排石[6]，甚至排石不畅需再次手术，且存在一定的尿源性感染风险[7-8]。腹腔镜切开取石在上尿路结石治疗方案中占有一席之地，因其手术创伤小、并发症少、术者学习曲线偏短、结石直接取出无需排石等众多优点[9]，在临床应用广泛，但主要应用于输尿管结石或者肾盂结石，一般对于肾结石只能望洋兴叹。腹腔镜切开取石术，有经腹腔和经后腹腔两种途径，在取石效率上无明显差异，而经腹腔途径手术时间更短，中转开放比率更低，但禁食时间更长[10]。本研究中后腹腔镜下输尿管切开取石术，除了常规操作，在取出输尿管结石后，进一步向上游离肾盂，并切开肾盂1 cm，插入F10脑室引流管，通过注入生理盐水，冲出肾结石，疗效满意，接近1.5 cm肾结石都有成功取出。部分案例，在切开肾盂后，可适当挑起肾盂切口，朝相邻的肾盏探查，可直接看到肾结石，并钳夹取出。文献有报道多镜联合操作，术中经10 mm戳卡置入输尿管镜或胆道镜，再经肾盂切口探查肾脏取石或碎石，亦有一定疗效[11-12]。上海李高峰等对于鹿角型结石，在后腹腔镜下阻断肾蒂，行肾盂肾实质联合切开取石，疗效显著，也是腹腔镜技术在复杂上尿路结石的探讨[13]。此次研究中，RLU组有2例并发症，均为术后发现肾包膜下血肿，经卧床休息2周、预防感染等治疗，病情平稳，无输血，无二期手术干预。考虑此2例术前均为重度肾积水，肾皮质菲薄，加上术中注水刺激，导致肾盂压力增加，故而出现肾包膜下血肿，其形成的病因较为复杂，多数采取保守治疗可恢复，部分需采取穿刺引流、超选择性肾动脉介入栓塞等外科处理[14-15]。因此需注意注水力度要适中，尤其对于肾积水明显的患者。

综上所述，后腹腔镜切开取石术创伤小，出血少，对于同侧肾及输尿管上段结石，配合术中肾盂切口注水冲洗，大大提升了取石效率，有很好的临床疗效，值得进一步推广。