静脉麻醉下输尿管下段结石内镜术后选择性无管化的研究

汪志勇 丁 杰 龚肖鹏 杨 冬 黄 涛

（张家界宏仁医院泌尿外科，湖南 张家界 427000）

输尿管结石行输尿管镜钬激光或气压弹道碎石术后，输尿管内常规留置”DJ’管，作为支架管的目的是引流尿液，防治输尿管狭窄、水肿和继发肾绞痛。但同时“DJ管”作为一种异物存留体内，导致术后尿血；疼痛、尿频等膀胱刺激征，输尿管反流导致腰部胀痛不适[1]，给患者带来了极大的痛苦，而且术后拔管的再次手术，不仅在时间上、费用上都增加了患者的负担。因此，根据NO-TOUCH技术理念，利用小儿输尿管镜（F4.5-6或F6-7.5）联合钬激光进行精准碎石操作，术后输尿管内不留置”DJ”管进行了临床相关研究，结果表明，严格掌握适应标准，无管化是可行的，不仅明显减少治疗费用，而且患者术后舒适度明显提高及不良并发症明显减少。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年4月至2017年12月本院收治的115例输尿管下段（髂血管以下）结石患者为研究对象，手术方式为静脉麻醉输尿管镜下钬激光碎石或气压弹道碎石术，术中决定是否进行无管化，判断标准：①开口无明显狭窄，即小儿输尿管镜无需扩张能顺利进入输尿管，没有输尿管开口组织的损伤；②结石周围无狭窄，无增生息肉、肉芽组织；③取石、碎石操作精准顺利，无输尿管壁黏膜的烧灼、损伤、穿孔；④无严重尿路感染。结石距输尿管开口越近越好。筛选出符合标准患者37例，其中男20例，女17例；年龄21～77岁，平均（44.0±2.0）岁；病程2 d～4个月；手术时间（22±6）min；结石最大直径平均为（0.8±0.4）cm。集合系统分离0.8～3.2 cm.平均1.8 cm；经泌尿系彩超、CT、静脉尿路造影检查确诊。实行完全无管化，观察术后舒适度，平均恢复时间，术后血尿、尿频、尿痛、腰胀等症状，术后3～4周复查泌尿系B超及尿常规；与留置DJ管患者进行对照。

1.2 方法：选用静脉麻醉，建立静脉通道后滴入芬太尼0.1 mg，适时缓慢注入异丙酚，用量根据手术需要酌情反复注入，患者截石位，常规消毒铺单，尿道内可选用2%利多卡因20 mL表面麻醉（也可不用），患者头高脚低位，小儿输尿管镜直视下进入尿道膀胱，注意操作轻柔，循腔进入不划伤尿道黏膜，检查膀胱、双侧输尿管，冲水下进入患侧输尿管内，难进的可在导丝引导下进入，发现结石后，观察结石周围无肉芽增生，狭窄，取200 μm钬激光纤，能量0.6～0.8 J、20～25 Hz进行碎石，光纤只能接触结石，避免烧灼输尿管壁，适量冲水，间断碎石、抽吸，保持视野清晰。将结石粉碎至2 mm以下，或利用取石钳夹出较大结石。可短程上镜检查无结石残留或输尿管狭窄、损伤，执行完全无管化，不留置DJ管、也不留置导尿管。手术结束膀胱内尿液充盈可导出，但不留导尿管。术后3～4周内复查泌尿系B超及尿常规，观察患侧肾积水情况及尿常规结果。

2 结果

所有患者在术后舒适度、快速康复时间，术后尿血、尿痛、尿频、患侧腰胀等，住院费用均有显著性差异。复查泌尿系B超结果均明显好转，肾积水消退或明显减少，尿常规正常。见表1。

表1 两组患者术后情况比较

3 讨 论

对于输尿管下段结石，多由于输尿管开口生理性狭窄导致嵌顿，临床疼痛症状严重，体外冲击波碎石治疗效果有限，输尿管镜下取出结石可收到立竿见影、快速康复的疗效，而术后留置DJ管的不适及并发症导致患者望而生畏，让这种微创手术的美好打了折扣。因此，我们进行了选择性的完全无管化处理，估计手术时间在半小时内选择静脉麻醉[2]，利用芬太尼和短效的异丙酚麻醉，术后患者可自行走回病房，也不会有腰麻术后尿潴留的风险及背部穿刺损伤，术后无需导尿，达到快速康复。研究表明，在严格筛选病例的条件下，完全无管化可行，输尿管开口段有生理性狭窄，这一结果具有抗反流机制，如果人为的留置支架，则影响了抗反流作用，导致尿液反流腰痛，上尿路感染可能。另外，膀胱输尿管内异物刺激，导致尿路黏膜损伤出血，膀胱输尿管痉挛导致尿频、尿痛等不适。结石梗阻后多伴有输尿管的扩张，理论上讲只要操作精准轻柔，没有明显输尿管黏膜的损伤，不留置DJ管是安全的[3]。因此，术后恢复尿路的正常生理状态，对患者的干扰是最小的，恢复是最好的。