2016-2018年北京林业大学医院处方点评与典型处方分析

100083北京林业大学医院，北京

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写规范性及药物临床使用适宜性进行评价，发现存在的或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。现通过对2016年1月-2018年12月门诊处方点评情况及合理用药情况进行分析，发现医院当前存在合理用药方面问题，达到了纠正不合理用药行为、提高处方质量、保证医疗安全[2]、提升本院医疗质量的目的，从而保证患者用药安全性、有效性和经济性。

资料与方法

随机抽查医院2016年1月-2018年12月门诊处方，每月抽取门诊处方100张，共抽查处方3 600张。

方法：根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、北京市医疗机构《处方专项点评指南(试行)》、《关于加强中成药合理使用管理的通知》、《中国药典临床用药须知》2015版、药品说明书和各专业委员会制定的用药指南和诊治标准，对处方的合理性进行分析和点评。用Excel 软件对抽样处方进行统计、分析不合理处方(包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方)的构成比。

结 果

2016-2018年各年度处方点评基本情况表：本院三年共抽查点评处方3 600张，2016-2018年门诊不合理处方数依次为96张(8.00%)、69张(5.75%)、34张(2.83%)。各年度出现1次错误的不合理处方依次为80张、64张、32张，各年度出现2次错误的不合理处方依次为16张、5张、2张。见表1。

2016-2018年不合理处方类型分布：用药不适宜处方142例(63.96%)；超常处方43例(19.37%)；不规范处方37例(16.67%)。其中存在问题数量排序前三位的依次是用法用量不适宜(40.54%)、无适应证用药(19.37%)、无特殊情况门诊处方超过7 d用量(13.96%)。见表2。

表1 2016-2018年各年度处方点评基本情况表

讨 论

各年度不合理处方基本情况：2016-2018年医院处方不合理率依次为8.00%、5.75%、2.83%，均低于海淀区社区卫生服务中心平均门诊处方不合理率[3]，且呈逐年明显降低趋势。总不合格处方率下降，且在同一张处方中犯多次错误的情况显著减少。规范化的管理制度是本院处方点评不合理率逐年下降的主因。药师在发现不合理处方时，均会及时与相关医生沟通，并且每月进行处方点评汇总分析，形成报告并上报上级领导，同时将典型问题全院通报，督促临床科室改进。

典型不合理处方分析：⑴超过半数不合理处方均为不适宜处方：①用法、用量不适宜是不合理处方中出现频次最高的，部分原因为医生对药品用法、用量不熟悉，部分原因为患者要求多开药，医生为满足患者需求，在限定处方时长情况下，增加药品单次用量或次数，致使用法用量超出说明书[4]。例如盐酸二甲双胍片处方为4次/d服用，而说明书用法为起始剂量0.5 g，2次/d；或0.85 g，1次/d；随餐服用。可每周增加0.5 g，或每2周增加0.85 g，逐渐加至2 g/d，分次服用。成人最大推荐剂量为2 550 mg/d。对需进一步控制血糖患者，剂量可以加至2 550 mg/d(即每次0.85 g，3次/d)。每日剂量＞2 g时，为更好耐受，药物最好随三餐分次服用。因此无特殊情况每天给药频率不宜＞3次。②适应证不适宜：某医生处方诊断是为骨质疏松患者开具硫酸氨基葡萄糖胶囊，其适应证为原发性及继发性骨关节炎。它的药理作用为存在于机体内尤其是关节软骨中的氨基单糖，能刺激软骨细胞产生多聚体结构的蛋白多糖，同时抑制胶原酶及磷脂酶A2活性，阻断氧自由基产生及抑制蛋白水解酶活性，从而达到抗炎、止痛、保护关节软骨作用[5]。因此骨质疏松症不宜选用硫酸氨基葡萄糖胶囊。③药品剂型或给药途径不适宜的：如速效救心丸应舌下含服，不宜口服等。经与医生沟通后发现此类错误大多属于笔误，因此我院药师将给药途径加入医院HIS 系统的药品规格信息中，在医生开具处方时，正确的给药途径自动出现在处方中，从而有效地杜绝了此类错误发生。④联合用药不适宜：盐酸氨溴索缓释胶囊不宜与镇咳药复方甘草口服液合用，镇咳药会导致被盐酸氨溴索稀化痰液堵塞气道。⑤重复用药：本院此类错误大多发生在复方制剂与单方制剂联合使用时，部分医生对复方制剂中的成分及剂量没有详细掌握。如同时开具对乙酰氨基酚片、白加黑片或复方北豆根氨酚那敏片，后两种复方制剂中已含有对乙酰氨基酚的成分，患者过量使用对乙酰氨基酚会导致肝肾毒性乃至急性肝肾衰竭[6]。

表2 2016-2018年不合理处方类型分布(n)

不规范处方：不规范处方主要存在两方面问题。①不规范处方中占比最高的问题为无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量却未注明理由，如医生为诊断为糖耐量异常患者开具一个月用量的盐酸二甲双胍片，糖耐量异常并不是慢性病长处方诊断，只用诊断为糖尿病才可以按照慢性病规定开具长处方。②无中医诊断(无病名、无证型)：如仅诊断为冠心病，医生开具中成药复方丹参滴丸，没有中医辨证诊断，而复方丹参滴丸仅适用于气滞血瘀所致的胸痹。产生这种不合理处方的原因主要在于我院全科医师主要以西医师为主。据统计，非中医类专业的医务工作者缺少对于中医基础理论和中药药性理论的系统学习，容易出现辨证选药不当，仅根据西医诊断用药[7]。

超常处方：我院超常处方以无适应证用药为主，例如诊断为高血压、高血脂，医生在开具苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀钙片和阿司匹林肠溶片以外，还开具单硝酸异山梨酯缓释片，而高血压、高血脂均不是其适应证，故单硝酸异山梨酯缓释片属于无适应证用药。无适应证用药处方的出现有些是因为医生对药品适应证了解只有一个大概范围认知，没有严格掌握药品适应证。还有部分原因是门诊量逐年增加及患者对于就诊速度的要求导致医生工作量及工作压力增大，忙中出错，在处方开具过程中出现疏忽或漏写。

改进措施：对门诊不合理处方中存在的问题进行分析后发现，我院在处方点评及合理用药等工作方面仍有许多亟待改进的地方。①建立处方信息化系统：增加合理用药前置审核系统。对不合理处方进行事先预警。目前药师的处方点评和合理用药干预均发生在医疗行为后，即医生处方已开出，患者已缴费或拿药，此时已产生不合理用药后果。处方审核前置可及时从源头上拦截不合理处方，降低错误用药发生，同时减少患者因不合理处方修改所致不良情绪，缓解医患矛盾[8]。在保证医疗质量的同时，提高临床治疗效率，提升患者满意度。②医院可以定期对医疗人员进行合理用药知识的培训和考核，尤其是针对西医师、西药师的中成药合理应用培训，提高医疗人员医学、药学知识水平，提升自身专业素质，确保临床用药合理与安全。③加强药师与医生间沟通，让医生参与到处方点评工作中来，形成良好工作环境，共同加强合理用药意识。④加强对社区居民安全用药宣传，改变患者过度依赖药物心理，增强医患之间信任感，为提升社区整体医疗质量打下良好群众基础。

综上所述，为保证患者用药安全性、有效性和经济性，我院将进一步加强处方点评工作。