老年人社区获得性肺炎的临床特点分析

413000湖南省益阳市中心医院老年老干科，湖南益阳

老年人社区获得性肺炎(CAP)是指各种病原微生物感染、理化、免疫药物因素引起的肺实质性炎症，其中细菌感染较为常见，多累及肺间质、肺泡及终末气道，是65岁以上人群常见感染性疾病之一。自从抗生素问世以来，成年人CAP 治愈率得到了明显提高，但老年人CAP患者由于临床表现不典型，临床医生容易漏诊或误诊，遂其病死率并未随之降低[1]。在美国，肺炎居所有疾病死因第6位，而在老年人群中为第4位死因[2]，在我国病死率基本情况与美国相似，如何降低老年人CAP 病死率是老年病学未来发展的重要课题之一，因此，本研究搜集老年CAP患者120例与中青年CAP患者90例临床信息进行观察分析，现将结果报告如下。

资料与方法

2017年12月-2019年3月收治老年CAP患者120例为老年组，男71例，女59例；年龄60～94岁，平均(75.5±8.7)岁；死亡4例。同期收治中青年CAP患者90例为中青年组，男57例，女33例，年龄20～59岁，平均(44.5±10.6)；死亡1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均符合2016年中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南》诊断标准[3]。

排除标准：①住院时间未超过3 d；②医院获得性肺炎及使用激素或免疫抑制剂。

方法：利用医院病例管理系统资料库，收集相关资料。其中临床资料包括：年龄、性别、血压、心率及起病时的症状如咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、心悸、纳差、乏力及意识状况；实验室资料，如：血常规、肝功能、电解质、血气分析、血沉、超敏C-反应蛋白、痰培养、胸片或胸部CT。所有患者入院后治疗上均采取抗感染、止咳化痰、补液等对症治疗。分析两组既往疾病谱、临床症状、实验室检查、影像学资料及抗生素使用情况。

统计学处理：数据应用SPSS 23.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者基础疾病比较：老年组基础疾病以冠心病、脑卒中、2型糖尿病、恶性肿瘤最为常见，较中青年组发病明显增高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；而其他基础疾病，如原发性高血压、心律失常，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

两组患者主要临床症状比较：老年组临床表现以纳差、乏力、胸闷、气促、意识障碍为主，与中青年组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；而中青年组以发热、胸痛、咳嗽为主，与老年组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者心悸症状比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

两组患者实验室检查结果比较：老年组白细胞计数增高不明显，而以贫血、低蛋白血症、低钾血症、血氧饱和度下降明显，痰培养阳性率低于中青年组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组血沉、C-反应蛋白比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

两组患者影像学资料比较：老年组双肺病变比例高于中青年组，差异有统计学意义(P＜0.05)。中青年组左肺病变或右肺病变比例高于老年组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者多肺叶病变及合并胸腔积液比例比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

讨 论

CAP是老年人常见的呼吸道疾病，由于老年人机体免疫力低下、呼吸道防御系统功能减退，以及合并有各种基础疾病，且口咽部细菌数量及种类增加，因此肺炎发病率较年轻人明显增加。老年CAP是造成老年人住院的一个重要原因，也是造成老年人死亡原因之一。肺炎患病率及死亡率均随着年龄的增长而上升，老年肺炎患病率约为青年人10倍，其中50%以上的肺炎是65岁以上老年人[4]。

本研究结果显示，老年组合并基础疾病较多，尤其以冠心病、脑卒中、2型糖尿病及恶性肿瘤最为常见。国外有文献指出，老年人因合并有多种潜在的疾病、营养状态不佳、体力活动明显受限，以及合并有痴呆等神经系统疾病，导致老年人容易罹患肺炎，而老年人肺炎临床症状偏偏具有非典型性，从而延误了肺炎诊断及治疗。另有调查表明，30%的老年人最初被误诊未患肺炎，而有62%即使被诊断为肺炎的患者发生延迟治疗达72 h以上[5-6]。本研究结果提示在合并心脑血管疾病、肿瘤及免疫力下降的老年患者中，尤其是合并脑血管疾病老年人中，肺炎发病率较高，因此临床医生应提高对老年人肺炎认识，做到早期预防、早期诊断及早期治疗，避免加重或诱发基础疾病从而导致治疗困难，甚至危及生命不良后果。

表1 两组患者基础疾病比较[n(%)]

表2 两组患者临床症状比较[n(%)]

表3 两组患者实验室检查结果比较[n(%)]

表4 两组患者影像学资料比较[n(%)]

老年人机体抵抗力下降，且体温调节中枢功能下降，因此肺炎通常无发热、咳嗽、咳痰及胸痛等典型症状，因此又被称为无呼吸道症状的肺炎。本研究发现，老年人CAP 主要临床症状被全身非特异性症状所掩盖，表现为纳差、乏力、意识障碍、表情迟钝、呼吸急促或心动过速、精神状态改变、原有疾病恶化，其中精神状态的改变可能是特征性表现，呼吸道症状未必明显，因此在接诊老年患者时需要进行详细病史询问及体格检查。一项1 812例患者的大样本研究证实，随着年龄增加，有多种典型肺炎症状在老年人群中发病时是明显减轻的，减轻的症状多数是寒战、高热、胸痛、头痛和肌肉痛，而在呼吸系统症状如咳嗽和呼吸困难的差异较小[7]。因此，需要警惕老年人CAP 非典型临床症状，把握好治疗机会，避免耽误最佳治疗时机。

本研究发现，老年患者免疫功能减退，常合并感染，且多受进食不佳或慢性疾病消耗的影响，导致机体内环境系统遭到破坏，常出现严重电解质紊乱、低蛋白血症、营养性贫血、低氧血症，从而对感染的反应低下，白细胞升高不明显[8]。由于老年人群在患病后多把不典型肺炎当成普通感染或者其他呼吸道疾病，自行在院外不规范使用抗生素，加上入院后老年人留取痰标本不规范以及送检痰标本不及时，导致临床上痰培养阴性率较高，本研究证实了这一点。因此，在治疗方面，临床医生必须注重患者整体状态，在选择抗生素之前指导老年患者正确留取痰液并及时送检，及时纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，加强营养支持治疗，积极处理各种并发症，加强宣教，对老龄患者予以氧疗，必要时使用无创呼吸机改善通气，以缩短病程及改善预后。

本研究还发现，老年人CAP 与中青年CAP 相比，其病变多同时累及双肺，说明老年人CAP 病变感染容易扩散，感染难以控制，较青年组预后差。相关资料显示，在影像学特点方面，老年人CAP 常表现为渗出性病变、坏死性病变与慢性修复性改变同时并存的现象，且老年人CAP 影像学表现，如渗出、实变、积液吸收较慢，可能与老年患者肺部结构的反复破坏、免疫功能低下、反复致病菌的感染及细菌耐药有关[9]。故根据本研究结果，对于老年患者若疑似肺炎诊断时，应及时观察其病情，做好详细的体格检查，结合X线或CT等影像学方法对患者进行检查，参考实验室检查结果，选择敏感抗生素，并避免延误最佳治疗时机。

综上所述，老年人CAP 在临床症状方面具有不典型性，且肺部病变又具有弥漫性，因此一旦确诊肺炎务必积极选择敏感抗生素治疗，同时加强营养，积极治疗合并症，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，以达到提高治愈率、提高生存率目的。