探讨研究颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂的危险因素及其对预后的影响

柴宇飞 魏明海

112000铁岭市中心医院神经外科1，辽宁铁岭

112000大连医科大学附属第二医院神经外科2，辽宁大连

颅内前循环动脉瘤是颅脑动脉瘤的常见发病位置，手术夹闭是主要治疗方法，但超过50%的动脉瘤在术中会发生破裂，术者处理困难大，对术后恢复质量影响较大。随着临床显微技术不断发展，动脉瘤术中破裂概率已明显降低，手术夹闭效果明显提升，但术中动脉瘤破裂仍是影响患者预后关键之一，了解颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂的危险因素至关重要[1]。本研究进一步分析颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂的危险因素及其对预后影响，现报告如下。

资料与方法

2015年6月-2018年6月收治颅内前循环动脉瘤患者70例，男38例，女32例；年龄20～60岁，平均(42.7±9.1)岁；所有患者均符合颅内前循环动脉瘤诊断标准，经头颅CTA或DSA 检查确诊。患者表现为突发头痛、意识障碍，或长期头晕不适，或偶然体检发现，其中43例既往有高血压史；术前Hunt-Hess 评级，0级2例，Ⅰ级5例，Ⅱ级39例，Ⅲ级14例，Ⅳ级8例，Ⅴ级2例；轻症(0～Ⅲ级)60例，重症(Ⅳ～Ⅴ级)10例。

方法：所有患者均行颅内动脉瘤夹闭术，早期手术(发病时间＜12 h)17例，中期手术(发病时间在12 h～3 d)29例，延期手术(发病时间＞3 d)24例；根据术前CT表现明确脑动脉瘤，确定主责任动脉瘤和次责任动脉瘤；经典翼点入路65例、前纵裂入路5例；在显微镜下开放脑池，降低颅内压，显露载瘤动脉及动脉瘤，辨清周围神经、血管的关系，选择适宜瘤夹夹闭瘤颈，反复冲洗术区；术中12例动脉瘤发生自发性破裂，采用临时阻断夹、临时夹闭破裂口、瘤颈缩窄法、血压急降辅助等方法，成功夹闭10个动脉瘤，孤立2个动脉瘤；10例破裂的动脉瘤辅助使用了神经内镜检查夹闭效果，7例使用临时阻断夹辅助夹闭。

观察指标：所有患者术后随访6个月，采用格拉斯预后评分(GOS)评估预后，4～5分为预后良好，1～3分为预后较差。

统计学方法：数据应用SPSS 20.0 软件处理：对手术时机、术前Hunt-Hess评级、术中临时阻断夹的应用、内镜辅助观察、高血压病史等因素进行单因素分析，对有统计学意义的因素进行Logistic 回归分析，差异有统计学意义(P＜0.05)。

结 果

70例患者中，发生术中动脉瘤破裂12例；术后随访6个月GOS评分分析预后：5分36例，4分21例，3分7例，2分2例，1分4例；12例动脉瘤 破裂患者：1分2例，2分1例，3分2例，4分5例，5分2例，预后好7例，预后差5例；12例破裂动脉瘤患者中，有高血压史9例，无高血压史3例。

术中动脉瘤破裂影响预后的单因素分析，见表1。

讨 论

临床对颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂是否影响预后仍存在争议。随着显微外科的发展，动脉瘤夹闭术中破裂的发生概率明显降低，但本研究中仍有12例患者发生术中动脉瘤破裂，因此需要对动脉瘤夹闭术中破裂的危险因素及与预后之间的关联进行分析。

手术时机与动脉瘤夹闭术中破裂发生有密切关联。本研究中早期手术发生术中破裂概率明显高于中期及晚期手术，但早期手术效果最差。对于Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者来说，动脉瘤第1次破裂出血后通过自身凝血机制能自行暂停出血，但在发病24 h 内处于不稳定阶段，术后轻微刺激即可增加破裂风险，导致手术疗效无法保证[3]。对于Hunt-Hess分级在Ⅳ～Ⅴ级的危重患者来说，需要早期手术以改善颅内缺血及压迫症状。因此，临床应完善术前Hunt-Hess分级评估，根据严重程度选择最佳手术时机。

术前Hunt-Hess分级也是影响手术疗效的重要因素。病情越重，致残及致死率越高。术中破裂出血会遮蔽术野，同时脑内积血导致颅内压升高使得脑组织膨出骨窗，也会为手术造成巨大障碍，术中动脉瘤显露及处理困难，动脉瘤夹闭不全或无法夹闭，或误伤周围神经及血管，导致预后较差[4]。因此对于术前Hunt-Hess分级严重的患者，需做好更为完善的术中应急预案，以更好地解决类似问题。

高血压患者术中动脉瘤破裂概率明显高于正常血压者，预后较差。临床已证实，高血压为颅内动脉瘤发生破裂的独立危险因素。长期血压升高可导致脑血管硬化，增加动脉瘤剪应力，使得瘤壁薄弱，手术操作难度高，容易发生破裂[5]。因此，增强术中血压控制效果至关重要。术中通过麻醉控制血压在正常范围内，不仅能降低破裂概率，也能减少破裂动脉瘤的出血量，从而改善预后。

术中临时阻断夹和内镜辅助观察对动脉瘤破裂出血影响较小。术中临时阻断夹瘤体可减少血液对于动脉瘤壁冲击，但应掌握好夹闭时间，以免夹闭时间过长导致术后神经功能缺失。内镜可提升术野观察效果，使术者对动脉瘤及周围组织的关系判断更为准确，对瘤夹的微调有一定指导作用[6]。

综上所述，颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂的危险因素主要与手术时机、术前Hunt-Hess分级及高血压病史有关，一旦发生破裂对预后的影响明显，临床应在术前分清危险因素，制定针对性防范措施，以降低动脉瘤破裂率，改善预后。

表1 术中动脉瘤破裂影响预后的单因素分析(n=12)