MRI颈动脉粥样硬化斑块的类型与缺血性脑病的相关性分析

徐中华，周卫军，黎良山

（浙江中医药大学附属嘉兴中医院放射科 浙江 嘉兴 314000）

颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性脑病的重要因素。近年来发现，颈动脉斑块的内部成分比其所致的管腔狭窄对缺血性脑病的影响更大。斑块按其内成分不同可分为稳定斑块和易损斑块。对易损斑块采取及时措施，可以有效预防其破裂而引起的急性脑血管事件。颈动脉内膜剥脱术是预防颈动脉粥样硬化斑块引起的缺血性脑卒中的重要治疗方式[1]。因此临床上通过影像技术等方法来判断斑块特别是易损斑块成为迫切的问题。MRI对软组织分辨率高，可以多序列多方位观察，可以判别斑块的形态、成分。对发生和还没发生颈动脉相关脑缺血性症状的患者进行斑块组织成分的比较，发现哪些成分特征的颈动脉粥样硬化斑块容易导致脑缺血性事件的发生，从而帮助临床医生得到斑块是否稳定的信息，为临床治疗方案的制订提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2017年6月—2019年3月行MRI检查为颈动脉粥样硬化斑块病人52例，年龄43～82岁，平均年龄62岁，男性33例，女性19例。部分患者于体检时发现斑块，另一部分患者近期（3个月内）发生过短暂性脑缺血发作或脑卒中等不同程度的与患侧颈动脉相关的脑缺血性症状而来就诊。发生过脑卒中的患者发病后经影像证实颈内动脉系统供血区存在腔梗或脑梗死。纳入标准：（1）没有进行过颈动脉内膜剥脱手术治疗。（2）没有进行过颈部放射治疗。（3）无MRI检查禁忌症。（4）没有房颤病史。

1.2 症状侧颈动脉斑块与无症状侧颈动脉斑块的分组

同侧大脑半球颈内动脉系统供血区有发生缺血性事件的为有症状组（23例），没有发生缺血性事件的为无症状组（29例）。

1.3 MRI扫描技术

使用通用1.5T磁共振扫描仪、头颈8通道相控阵表面线圈进行颈动脉多序列对比扫描。MRI扫描序列包括：TOF序列（定位相）；斜矢状面T1WI（定位相）；PDWI、T2WI、T1WI、3D-TOF及动态增强T1WI。MRI扫描时线圈固定于患者下颌及颈部，扫描时嘱咐患者保持静止并尽量减少吞咽动作。对患者的双侧颈动脉先行2D-TOF扫描，再重建MRA图像找到颈内、外动脉分叉的准确位置，在分叉层面上下约2cm范围内进行PDWI、T2WI、T1WI、MPRAGE、动态增强T1WI扫描。

1.4 MRI上斑块分型标准

动脉斑块MRI分型标准：Ⅰ～Ⅱ：管壁厚度接近正常，管壁无钙化；Ⅲ：内膜弥漫性增厚或小的无钙化偏心性斑块；Ⅳ～Ⅴ：含有较大的坏死脂核、覆有纤维帽的斑块，可伴有少量钙化；Ⅵ：斑块表面溃疡、或斑块内有出血、血栓形成；Ⅶ：钙化斑块；Ⅷ：无脂核的纤维斑块，可伴有少量钙化。图像分析内容包括：（1）斑块的成分（有无出血、钙化、疏松间质）。（2）纤维帽的厚薄程度，有无破溃。（3）对照分型标准，为所有的斑块进行分型。

1.5 统计学方法

对两组颈动脉斑块内出现出血、疏松间质、纤维帽破溃和钙化的情况不同用卡方检验进行评估，判断斑块类型与临床症状的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

52例颈动脉粥样硬化斑块中：Ⅲ型11例；Ⅳ～Ⅴ型12例；Ⅵ型11例；Ⅶ型15例；Ⅷ型3例。颈动脉粥样硬化斑块的MRI影像表现与缺血性脑病的关系：两组患者斑块MRI影像表现分类比较，有症状组Ⅳ～Ⅴ型、Ⅵ型斑块的比例明显高于无症状组（P＜0.05），而Ⅲ、Ⅶ型斑块比例明显低于无症状组（P＜0.05），两组Ⅷ型斑块比例差异无统计学意义，见表。

表 两组患者颈动脉斑块MRI表现分类与缺血性脑病的关系（块）

3 讨论

脑卒中是一种常见脑血管意外，颈动脉粥样硬化斑块是导致脑缺血和脑卒中的常见病因。及时发现斑块，观察其发展和稳定性，对于预防缺血性脑卒中有重要意义，为临床决定治疗方案以及选择手术时机提供参考。MRI具有无损伤、多平面成像技术及较高的组织分辨率等特性，能够在体显示颈动脉斑块成分，区分斑块内脂质核、出血、血栓、钙化及纤维帽厚薄等情况[2]。

MRI分型中的Ⅰ～Ⅱ型病变为早期病变，影像上没有明显的异常变化。Ⅲ型斑块是脂蛋白沉积造成动脉内膜的增厚，Ⅶ型为单纯的钙化斑块，2种类型相对稳定。而Ⅳ～Ⅴ型以及Ⅵ型因其斑块内的成分多样复杂，常称为“复杂易损斑块”。这些斑块内的脂质核心通常较大，有时有少量的钙化，斑块内脂质核心比例大，斑块的负荷就大，而且容易破裂，引起栓塞造成远端器官的缺血性改变。斑块表面纤维帽是决定斑块稳定性的关键结构[3]。在MRI上能够以显示纤维帽的厚薄程度、完整程度，是否有破裂发生。Hatsukami等[4]描述了以高分辨MRI3D-TOF影像鉴别纤维帽特征的效果，与病理组织学之间具有较好的一致性。纤维帽在3D-TOF上表现为斑块内层的带状等信号或略低信号，T1WI、T2WI和PDWI上为高信号或较高信号多见，少数为等信号。纤维帽的完整性判断取决于纤维帽的厚薄和该带状信号是否连续。脂质核心在3D-TOF上表现为等或稍高信号，在T1WI序列上表现为等或高信号（图1）。斑块内纤维化在MRI各序列影像上信号不特定，但3D-TOF和T1WI以等信号居多，PDWI和T2WI以高信号居多。钙化在T1WI、T2WI以及3D-TOF上均呈低信号，形态呈弧形或不规则形，与邻近组织结构分界较清楚锐利。斑块内出血在MRI上的信号特点主要取决于血肿内正铁血红蛋白的期龄[5]；新鲜出血3D-TOF和T1WI序列上多为高信号（图2），T2WI呈等或低信号；陈旧性出血在各序列上也呈低信号，与钙化比较其边界较模糊，此点对鉴别有帮助。

图1：右侧颈总动脉分叉处Ⅵ型斑块，斑块内脂质核心（短箭）在3D-TOF上呈等信号，在T1WI上呈等高信号，纤维帽（长箭）在3D-TOF上呈略低信号，T1WI、T2WI上为高信号。

图2：左侧颈总动脉分叉处斑块，斑块内出血在TOF上呈稍高信号，在T1WI上呈明显高信号。

本文对有症状性和无症状性颈动脉斑块对照研究发现，有症状组Ⅲ型、Ⅶ型斑块比例明显低于无症状组（P＜0.05），而Ⅳ-Ⅴ型、Ⅵ型斑块比例明显高于无症状组（P＜0.05）。说明MRI分型中Ⅳ-Ⅴ型和Ⅵ型斑块与缺血性病的关系密切，发生脑卒中的相对危险度高于其他类型。MRI能准确地分析斑块成分，判断斑块的稳定性，可以有效预测将来发生脑缺血事件的危险程度，有助于临床采取措施预防脑卒中的发生。