输尿管镜联合钬激光碎石取石术与腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的对比观察

广州新海医院（510300）吴张海 朱从太 黄海涛 陈学文 邓咏莉

广东省第二人民医院（510317）钟瑞伦

泌尿系结石常见于肾、输尿管、尿道、膀胱等脏器部位，该疾病主要表现为肾绞痛、血尿、排尿困难或疼痛等临床症状，疼痛感甚至会放射至下腹或会阴部[1]。由于患者体内代谢紊乱或泌尿系统细菌感染，促使碳酸盐、尿酸盐等形成菌团或脓块从而导致结石的产生。以往临床上常采用传统切开取石术治疗，但是效果并不明显，而且并发症多[2][3]。随着医疗水平的提高，输尿管镜联合钬激光碎石取石术及腹腔镜下切开取石术的出现让输尿管上段结石的治疗迈上一个新阶梯，输尿管镜联合钬激光碎石取石术是无创手术，能有效击碎结石，且安全性高、术后恢复快；腹腔镜下切开取石术，是微创，能有效取出结石，但术后恢复时间相对长。本文对输尿管镜联合钬激光碎石取石术与腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的效果进行对比分析，探讨如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 在2015年7月～2018年9月期间于我院治疗输尿管上段结石的92例患者作为本文研究对象，对研究对象按照日期奇偶数分为各46例患者的参照组和研究组，46例奇数患者为参照组，另46例偶数患者为研究组。本文研究对象经检查均为输尿管结石病症，经排查均无脏器功能缺失和心功能障碍。参照组中男20例，女26例；平均年龄为（34.21±6.69）岁；平均病程为（3.11±0.28）年。研究组中男22例，女24例；平均年龄为（35.19±6.97）岁；平均病程为（3.54±0.31）年。研究组的性别、年龄以及病程等一般资料与参照组相比较，P＞0.05，组间差异无统计学意义。

1.2 方法 参照组患者接受腹腔镜下输尿管切开取石：首先对患者采用腹部X线平片进行肾-输尿管-膀胱摄影，检查输尿管内的结石位置变化，常规全麻成功后，留着导尿管，取患者80°～90°健侧卧位。患者腋中线及髂前上棘处切开一约10mm切口，分离至腹膜后腔，气囊扩张腹膜后腔，置入穿刺套管及30°腹腔镜；在腹腔镜直视下，分别于腋前线、腋后线肋下缘穿刺置入5mm、10mm穿刺套管作为操作通道，缘腰大肌前方找到输尿管，分离出结石所在的输尿管段，游离出该段输尿管，用无损伤钳抓住结石近端输尿管防止结石上移。在输尿管结石前方纵向切开输尿管壁至黏膜层，并用弯止血钳将结石从管壁表面剥离，将输尿管结石取出；最后在输尿管切口留置双J管，用吸收线缝合输尿管切口，退出穿刺器后缝合切口。在术后4周取出双J管。

研究组患者则接受输尿管镜联合钬激光碎石取石术：首先对患者进行硬膜外腔联合蛛网膜下腔麻醉，待麻醉成功后，把输尿管镜经尿道进入膀胱，并插入输尿管导管，将导管和镜面调节合适。经加压注水把输尿管口扩开，镜体旋转180°，进入输尿管后恢复镜位。将注水的速度减小，并仔细观察结石的所在位置，随后导入钬激光纤维，并用输尿管镜观察结石，接着用绿光斑对准结石并击碎，将结石击碎为2.0mm左右，大部分结石碎片顺冲洗液冲出输尿管，部分小结石碎片可自然排出体外。激光的能量为0.8～2.0J，脉冲频率为10～25Hz，光纤的直径为550μm。该标准可针对患者的不同情况作出调整。术后把导尿管、双J管放置患者体内进行引流，并在4周后取出。

1.3 评判标准 观察和比较两组患者的并发症发生情况，输尿管上段结石患者在手术中的并发症一般为为输尿管穿孔、尿路感染以及继发性血尿等[4]；记录和对比两患者镇痛药的使用情况、手术时间、住院时间。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0.0处理数据，计数资料行X2检验；采用标准差（）表示计量资料，行t检验。以P＜0.05，说明组间比较存在明显差异。

2 结果

2.1 两组患者住院、手术时间的比较 研究组的手术时间和住院时间短于参照组，P＜0.05，组间比较的差异具有统计学意义，具体见附表1。

附表1 两组患者的手术和住院时间数据对比（）

附表1 两组患者的手术和住院时间数据对比（）

组别 例数 手术时间（分） 住院时间(天)研究组 46 38.57±20.77 3.42±0.36参照组 46 77.21±19.85 7.89±1.61 t / 3.58 16.10 P / ＜0.05 ＜0.01

2.2 两组患者的并发症发生情况和镇痛药使用情况的比较 研究组的并发症发生率和镇痛药使用率均低于参照组，P＜0.05，组间差异有统计学意义。具体见附表2。

附表2 两组患者的并发症发生率和镇痛药使用率对比（例,%）

3 讨论

泌尿系结石是指患者尿液中的无机盐和有机物在泌尿系统的管腔内中产生沉淀而形成的团状物，肾结石和输尿管结石最为常见，结石具有继发性的特点，难以根治。如患者因自身尿路狭窄、前列腺增生等因素产生的泌尿系统内的结石继发感染会导致患者急性肾盂或肾积脓，双侧上尿路结石引起严重的梗阻会引发尿毒症；代谢性尿石是由于患者肾内代谢紊乱而导致的，例如肾小管酸中毒增加的磷酸盐[5][6]。

以往临床上对于输尿管上段结石的治疗通常采用传统的手术治疗，但传统的手术治疗属于开放性治疗手段，其是对患者麻醉开刀进行输尿管取石的治疗原理，且手术时间过久，容易造成感染，对患者的脏器损害大，且治疗效果不明显。如今，医学技术发达，随着医疗水平的提高，输尿管上段结石的治疗逐渐改善为微创手术治疗，例如体外冲击波碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石、腹腔镜输尿管切开取石术等，均具有安全性和适用性。其中钬激光碎石属于脉冲式激光，是目前外科临床手术最新采用的激光，其碎石准确高。输尿管镜联合钬激光碎石取石术是用光纤末端将结石水汽化，把产生的能量传至结石，使得结石粉碎成粉末状。有研究表明，体外冲击波碎石、气压弹道碎石治疗结石中，容易使结石冲至上段输尿管或肾内，导致手术目标丢失，而钬激光碎石很少跑动，回冲率低。钬激光光纤是可弯曲的，不但能够通过硬性的输尿管镜导入，而且对于软性输尿管镜的导入也是非常容易达到，所以在手术上无太多限制因素或要求，从而能够对任何部位的输尿管结石、肾结石等都能有效击碎。而腹腔镜切开取石则会在取石中因结石的移动而难以取石或是遗漏。本文研究数据表明，研究组的并发症总发生率（4.35%）和镇痛药使用率（6.52%）明显低于参照组（19.57%、41.30%），P＜0.05，差异具有统计学意义。输尿管镜联合钬激光碎石取石术属于无创性手术，不用穿孔，出血风险低，疼痛感低。而腹腔镜输尿管切开取石术则是对患者创伤相对大，且容易引起尿路感染、尿液输尿管外渗、输尿管穿孔等并发症。由于钬激光对人体的穿透深度仅为0.4mm，所以在进行手术时，能够减少对周围组织的损伤，安全性极高。除此之外，本文研究数据证明，采用输尿管镜联合钬激光碎石取石术的研究组手术时间（38.57±20.77）分和住院时间（3.42±0.36）天短于参照组（77.21±19.85分、7.89±1.61天），P＜0.05，差异具有统计学意义。显而易见，与腹腔镜输尿管切开取石术相比，输尿管镜联合钬激光碎石取石术的手术时间短，且能有助于患者快速康复。

总结以上内容，通过本文研究和对比两种治疗手术结果可知，与腹腔镜输尿管切开取石术相比，在治疗输尿管上段结石患者中，输尿管镜联合钬激光碎石取石术不仅能够有效快速准确碎石，而且并发症少，对患者的伤害性小；且治疗效果相当，还能缩短患者的住院时间，是临床上治疗输尿管上段结石理想的治疗方法。