黄芪桂枝五物汤结合有氧康复运动治疗小儿痉挛型脑瘫的疗效及对血清BDNF、NSE含量和运动功能的影响

脑瘫属于临床常见致残性疾病，主要症状是肌张力异常、视觉障碍、运动障碍等，其中以痉挛型脑瘫最为常见，有资料显示，在全部小儿脑瘫中，痉挛型脑瘫所占比例高达70%[1]。目前临床尚无治疗该病的特效药，有氧康复运动是常见治疗方式，能够改善关节活动度和肌张力，但整体疗效不理想[2]。近年来中医在治疗脑瘫方面积累较多经验，其能够从整体出发，结合常见症状进行分型，并采用辨证论治方式，促进血液循环，缓解肌张力，提高运动功能[3]。黄芪桂枝五物汤源于《伤寒杂病论》，作用靶点广泛，具有活血化瘀、舒经活络之功效[4]。本研究观察黄芪桂枝五物汤结合有氧康复运动治疗痉挛型脑瘫患儿的效果，旨在为此类患儿提供新型治疗思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月—2017年6月我院收治的84例痉挛型脑瘫患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组42例。观察组，男23例，女19例；年龄9个月至4岁(3.21±0.16)岁；病程0.5～3.0(1.64±0.32)年；痉挛程度：轻度12例，中度23例，重度7例；伴随症状：智力障碍36例，语言障碍32例，流涎症19例，斜视12例；偏瘫部位：左侧24例，右侧18例。对照组，男26例，女16例；年龄11个月至5岁(3.34±0.18)岁；病程0.6～4.0(1.69±0.31)年；痉挛程度：轻度13例，中度24例，重度5例；伴随症状：智力障碍34例，语言障碍31例，流涎症17例，斜视13例；偏瘫部位：左侧25例，右侧17例。两组性别、年龄、病程、痉挛程度、伴随症状、偏瘫部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件》[5]中关于痉挛型脑瘫的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参考《实用中医儿科学》[6]，同时结合临床表现制定诊断标准。①主症：头晕目眩、口眼歪斜、手足麻木、形体消瘦、口流清涎。②次症：食欲不振、面色萎黄、大便失调、昏仆失语、肢倦乏力。③舌脉：舌淡，苔薄白，脉弦。具备4项主症，或同时满足主症、次症均≥2项，结合舌脉象即可确诊为痉挛型脑瘫。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述西医、中医诊断标准者；②年龄8个月至6岁；③均属于痉挛型；④中医证型为肝强脾弱型；⑤经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意。

1.3.2 排除标准 ①存在遗传基因异常；②对本研究所用药物过敏者；③合并慢性传染病；④严重心、肝、肾等器质性疾病；⑤肌张力为0级；⑥存在自发性出血倾向；⑦伴有癫痫发作；⑧存在视听、失语、智力障碍等。

1.4 治疗方法 两组均给予营养健脑、缓解肌痉挛药物等对症治疗，并给予饮食指导。

1.4.1 对照组 给予有氧康复运动治疗。由专业康复师操作，主要包括头部、躯干、坐位、爬行、言语、手眼协调性、日常生活动作、步行能力、简单认知功能等，采用反射性抑制手法、叩击法，根据患儿具体情况开展有氧运动，每次40～60 min，每周5次，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4.2 观察组 在对照组基础上结合黄芪桂枝五物汤治疗。组方：黄芪12 g，鸡血藤、桂枝、益智仁、党参各9 g，当归、赤芍、地龙、茯苓、水蛭、白芍、甘草、远志各6 g。上述药物由医院统一煎煮，加入适量水至超过药面3 cm，先使用大火煮沸，然后改为文火煎30 min，每日1剂，多次频服，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 按照症状正常、轻度、中度、重度依次将主症计为0～6分，将次症计为0～3分，分别于治疗前、治疗后计算总证候积分。

1.5.2 肌张力 分别于治疗前、治疗后采用改良Ashworth痉挛量表(MAS)[7]评估，按照肌张力无增加、轻度增加、明显增加、较明显增加、严重增高、僵直依次计为0～Ⅳ级，并根据分级依次计为0～5分，分值越高，则提示肌张力越严重。

1.5.3 粗大运动功能 分别于治疗前、治疗后依据脑瘫患儿粗大运动功能评估量表(GMFM)[8]判定，该量表有5个功能区，由88项组成，每项按照完全不能做、开始做、部分完成、全部完成依次计为0分、1分、2分、3分，分值越高，则提示病人运动功能越好。

1.5.4 精细运动功能 分别于治疗前、治疗后依据精细运动功能评定量表(PDMS-2)[9]评估，其由视觉-运动、抓握能力两项组成，分值越高运动功能越好。

1.5.5 生存质量 分别于治疗前、治疗后采用儿童生存质量普适性核心量表(PedsQL)[10]评定，量表由情感、角色、生理、社会4项共23个条目组成，每个条目均为0～4分，分值越高，则提示患儿生存质量越好。

1.5.6 血清脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)水平 分别于治疗前、治疗后检测BDNF、NSE水平，采集空腹时患儿外周静脉血1.5 mL，抗凝后离心并分离上清，均采用酶联免疫吸附试验法检测。

1.6 疗效判定标准 参照脑瘫儿童的综合功能评定量表[11]，同时结合中医证候积分进行评估。显效：肌张力降低≥2级、运动功能明显改善，中医证候积分减少75%以上；有效：肌张力降低<2级，运动功能有所缓解，中医证候积分减少30%～75%；无效：肌张力、运功功能均改善，中医证候积分减少<30%。

2 结 果

2.1 中医证候积分 治疗前两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组中医证候积分显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。详见表1。

组别例数治疗前治疗后t值P对照组4236.54±6.29 25.67±5.218.6250.007观察组42 36.43±6.1820.39±5.0413.0350.000t值0.081 4.721P 0.9360.023

2.2 临床疗效 观察组总有效率为90.48%，显著高于对照组的73.81%(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=3.977，P=0.046

2.3 肌张力与生存质量 治疗前两组MAS、PedsQL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组MAS评分显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组PedsQL评分显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数时间MAS评分PedsQL评分对照组42治疗前3.21±0.4637.52±6.21治疗后2.59±0.3742.38±6.40t值6.806-3.532P0.011 0.029观察组42治疗前3.35±0.4337.43±6.15治疗后2.14±0.361)46.59±6.271)t值13.983-6.759P0.000 0.016

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.4 运功功能 治疗前两组GMFM、PDMS-2评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组GMFM、PDMS-2评分显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数时间GMFMPDMS-2对照组42治疗前29.34±7.2132.18±5.27治疗后38.73±9.2543.56±6.39t值-5.189-8.904P 0.017 0.006观察组42治疗前29.68±7.1532.24±5.31治疗后46.57±9.341)49.38±6.221)t值-9.306-13.582P 0.001 0.000

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.5 血清BDNF、NSE水平 治疗前两组血清BDNF、NSE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组BDNF水平显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)；两组NSE水平显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。详见表5。

组别例数时间BDNF(ng/mL)NSE(μg/L)对照组42治疗前4.25±1.0613.68±2.43治疗后5.63±1.1210.49±2.26t值-5.8006.230P 0.0130.009观察组42治疗前4.22±1.0413.75±2.51治疗后6.98±1.231)8.54±2.111)t值-11.10510.297P 0.0000.000

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

3 讨 论

脑瘫属于神经系统疾病，多发于小儿，主要病理机制是脑损伤和脑发育异常，其发病原因较多，怀孕初期病毒感染、核黄疸、脑膜炎、缺氧缺血性脑病等均可引起该病，由于锥体束系统受损，导致骨骼肌收缩失衡，引起肢体肌张力增高，造成肢体运动障碍，严重影响其生存质量。近年来神经营养因子得到广泛关注，作为其家族的一员，BDNF能够促进神经元生长与分化，并对损伤后神经元再生具有促进作用[12]。有研究发现，血清NSE水平与脑瘫患儿脑损伤程度密切相关[13]。NSE属于酸性蛋白酶，主要存在于神经元以及神经内分泌细胞中，一旦神经元受到损伤，其水平可迅速升高，可作为评估患儿脑损伤程度的重要指标[14]。合理调节BDNF、NSE水平，对于改善病人运动功能和预后具有重要意义。

目前有氧康复运动是临床治疗痉挛型脑瘫患儿常用方式，其能够刺激关节和肌肉出现感觉冲动，对休眠的神经突触进行激活，同时促使受损神经细胞再生新突触，修复受损大脑皮质功能区[15]。采用反射性抑制手法能够规范患儿异常姿势，改善患儿平衡力，通过运动能够改善肢体血液循环，延缓肌肉萎缩，并增加其营养，改善血管弹性，提高病人运动功能。

中医学将痉挛型脑瘫归于“五迟”“五硬”等范畴，《医宗金鉴》中指出：“小儿五迟之病……皆肾气不足之故。”《医林改错》中论述：“手足痉挛……皆是气不达于四肢。”《片玉心书》中指出：“盖肝之筋，筋弱而不能早行。”中医认为该病由先天和后天因素引起，其中前者是母血气虚，精气未充，脏器虚弱，筋骨失养，后者是护养失宜，疾病缠绵，用药不当，或饮食不节，气血虚损，宗筋失养，瘀血阻滞，发为五迟[16]。中医治疗原则是活血化瘀、舒经活络。黄芪桂枝五物汤源于《伤寒杂病论》，由多种中药材组成，其中黄芪性温，具有逐瘀破癥、甘补益气之功效；鸡血藤可补血活血、舒经通络；桂枝善温经通脉；益智仁性温，具有温脾暖肾之功效；党参可补中益气；当归善补血活血；赤芍性微寒，具有清热凉血、活血散瘀之功效；地龙可舒经活络；茯苓善健脾宁心；水蛭善活血化瘀；白芍具有养血柔肝之功效；甘草调和诸药；上述药物共奏活血破瘀、平肝调经之功效[17]。现代药理研究表明，黄芪总皂苷可有效扩张血管，改善机体血液循环，清除氧自由基，还能抑制血小板聚集，提高巨噬细胞吞噬功能，增强免疫力，并能保护血管内皮细胞[18]。桂枝中桂皮栓能够扩张皮肤血管，加速血液循环和新陈代谢，可作用于大脑感觉中枢，发挥镇痛作用，同时具有明显解痉挛作用。当归中的阿魏酸可抑制血小板聚集，预防血栓形成，促进神经恢复，并能消除平滑肌痉挛。

本研究结果显示：观察组中医证候积分、临床疗效优于对照组，提示黄芪桂枝五物汤结合有氧康复运动可有效改善痉挛型脑瘫患儿临床症状，提高治疗效果。观察组MAS、PedsQL评分高于对照组，提示二者联合可改善患儿痉挛程度，提高生存质量。观察组GMFM、PDMS-2评分高于对照组，提示二者联合可提高患儿运动功能。本研究进一步对与疾病密切相关的BDNF、NSE水平进行检测，结果观察组BDNF、NSE水平优于对照组，提示二者联合可改善患儿BDNF、NSE水平。

综上所述，采用黄芪桂枝五物汤结合有氧康复运动治疗痉挛型脑瘫患儿，可有效改善其临床症状，缓解痉挛程度，提高运动功能，改善BDNF、NSE水平，提高生存质量和临床疗效。但本研究尚有诸多不足之处，需进行大样本、多中心研究，并有待于长期随访进行进一步观察。