早期综合性康复干预对冠状动脉内支架植入术后病人心脏康复及生活质量的影响

随着社会的发展及生活方式的改变，冠心病已成为威胁人们健康的常见疾病。且其发病率仍在增长，危害极较大。冠状动脉狭窄是冠心病的主要机制之一，而冠状动脉粥样硬化则是冠状动脉狭窄的主要原因。在临床救治中，复通狭窄冠状动脉、恢复冠状动脉血供、改善心肌缺血、挽救心肌细胞，可迅速有效缓解病情[1]。经皮冠状动脉内支架植入术由于复通狭窄冠状动脉效果确切、创伤轻微、操作简便，现已广泛应用于临床。然而，如术后处置不当，约1/5冠状动脉支架植入病人在术后3～6个月内会出现支架内狭窄，从而引起心肌缺血、心绞痛发作。因此，对冠状动脉支架植入术后病人早期实施综合性康复干预至关重要[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月—2015年7月在我院行冠状动脉支架植入术的119例病人。其中男83例，女36例；年龄37～72岁；冠心病病史3个月至15年；心功能Ⅰ～Ⅲ级；植入支架1～3个；合并高血压病67例，糖尿病43例；文化程度：本科以上11例，专科38例，高中或中专53例，初中及以下17例。纳入标准：①符合欧洲心脏病协会冠心病诊断标准[3]；②第一次接受冠状动脉内支架植入术，且手术成功；③心脏康复危险度为中、低危[4]；④无其他严重器质性疾病、运动系统疾病或精神障碍，可正常训练、沟通、交流。将119例病人分为对照组(56例)与干预组(63例)。两组性别、年龄、病程、症状、病情、并发症、文化程度、高危因素、工作状况、烟酒史及各项常规检查等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有病人自愿参加本研究，签署知情同意书，经我院伦理学委员会审核符合相关规定。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后完全制动12 h，卧床3 d后开始在病床上行功能锻炼。由医护人员进行专病健康教育，常规行康复护理，根据病情应用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类等药物，嘱病人按相关疾病康复原则自行安排康复训练。术后常规随访6个月，定期复查血脂、血糖、肝功能、凝血功能、心电图等。

1.2.2 干预组 在对照组基础上，给予早期综合性康复干预。①培训干预员：病人住院期间主管住院医师担任干预员，共3名。从健康教育、康复训练、生活干预、心理干预、生活质量量表评判等方面对干预员进行培训。②健康教育：由经过系统培训的干预员组织实施，形式包括健康讲座、印发健康宣传指导书面建议、一对一健康辅导等，内容包括早期综合性康复干预的重要性、疾病终身治疗的必要性及冠心病病因、机制、临床表现、治疗原则、预防方法、生活常识等。③康复运动：从术后12 h开始，术后3 d以内，协助病人缓慢下床行走，每次5～10 min，适当休息，运动与休息交替进行；术后第4天至术后1个月，以室内缓慢步行为主，每次5 ～10 min，每日3～4次；如能耐受可行室外步行，每次5～10 min，休息10～15 min后，重复2～3次，或上下楼梯运动，1～2层楼，适当休息；术后1个月后，病人采取步行、骑车、跳舞、体操、太极等运动形式，逐渐增加运动量，以心率提升幅度达到最快心率与静息心率差值的50%～80%为宜，以病人不觉劳累为度，每次30～60 min，每周2～4次。以上运动过程中，如果病人自觉胸痛、胸闷或其他不适，则即刻结束运动，专人陪同来院诊治。④生活干预：术后早期的进食原则为流食、少食多餐、温热适中，终生限制热量摄入，以减轻心脏负担。戒烟戒酒、按时就餐、早睡早起。⑤心理干预：邀请病人参与制定康复计划，使其主动配合康复干预。及时发现、消除病人的恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，及时解决病人心理问题，增强其战胜疾病的信心和勇气。

1.3 观察指标 术后6个月比较两组病人心绞痛发作情况、疾病认知情况、血脂水平、生活质量、心功能等。疾病认知情况采用冠心病病人健康教育认知缺陷问卷，共23道题，内容包括对冠心病知识、出院指导、健康生活方式3个方面的认知缺陷，得分越高则提示健康教育及认知高危因素水平越差。生活质量评定采用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)，内容包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面[5]。心功能评估采用6分钟步行试验(6-minute walk test，6MWT)，嘱病人沿走廊尽快来回直线行走，记录6 min内最长行走距离。如出现心绞痛发作、难以忍受的呼吸困难等中止试验指证，则立即停止试验并给予相应医疗处置。根据行走距离评估心功能分级：健康人一般6 min步行400～700 m，<150 m为重度心功能不全；150～425 m为中度心功能不全；426～550 m为轻度心功能不全。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心绞痛发作情况比较 干预组心绞痛发作率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心绞痛发作情况比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组疾病认知得分比较(见表2)

组别例数 得分 干预组 63 55.26±9.631)对照组56 71.32±10.16

与对照组比较，1)P<0.05

2.3 两组血脂水平比较(见表3)

组别例数 总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(g/L)载脂蛋白A(g/L)载脂蛋白B(g/L)干预组 635.06±0.78 1.57±0.60 1.32±0.29 1.10±0.72 2.13±0.191.08±0.19 对照组 565.63±1.09 1.84±0.58 1.09±0.26 2.27±0.26 1.19±0.241.13±0.21P<0.05<0.05 <0.05 <0.05<0.05 >0.05

2.4 两组生活质量得分比较(见表4)

组别例数生理机能躯体疼痛生理职能一般健康状况精力社会功能情感职能精神健康干预组 6373.67±14.8951.68±12.6772.06±15.89 66.03±11.95 57.13±13.2173.06±12.4642.03±12.7575.28±12.30对照组5663.28±8.36 36.46±14.62 62.76±11.9750.06±12.67 42.07±12.78 55.32±11.85 32.17±9.38 63.16±13.25P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.5 两组心功能比较(见表5)

表5 两组心功能比较 例

注：两组心功能比较，P<0.05

3 讨 论

冠状动脉内支架植入术通过重建动脉局部、迅速解除冠状动脉狭窄，能够改善心肌血供及其微循环，达到有效缓解冠心病的作用，其疗效确切，已得到临床广泛认可[6]。然而，手术仅限于动脉局部重建，无法改变、阻断动脉粥样硬化进程，无法逆转冠心病的病理过程，无法彻底根除发生心血管事件的危险因素[7]。同时，介入手术操作还可能伤及动脉血管内膜，导致血管内皮细胞部分受损脱落，引发血小板附壁、聚集，血管内膜增殖增厚，增加动脉管腔狭窄风险；另外，支架本身也可能会引起冠状动脉再狭窄[8]。因此，术后仍可能出现心血管事件再发。所以，在冠状动脉内支架植入术后早期进行综合康复干预非常重要。

冠心病病人的早期综合康复干预是指应用目的明确、作用协同的健康教育、康复运动、饮食指导、生活指导、服药指导、监测生理指标等多种综合性干预措施，使病人心脏功能最大程度康复，预防心血管事件发生，并改善疾病预后、提高生活质量、回归社会生活的综合举措，是心脏病分级预防的重要组成部分。综合康复干预可通过全方位的干预措施，使冠心病病人的身体、心理、社会功能处于最佳状态，起到稳定、延缓，甚至在一定程度上逆转动脉粥样硬化进程的作用，达到降低疾病致残率、致死率的目的[9]。

本研究结果显示，干预组接受以康复运动为主要内容的早期综合性康复干预后，心绞痛发作率较对照组显著降低。缺乏运动是冠心病的主要病因之一，而科学的康复运动则可通过降低内皮素水平、降低血小板活性、提高纤溶酶活性、防止血小板附壁聚集形成血栓，确保动脉血流通畅，降低心血管事件风险，达到预防、治疗冠心病的作用[10]。康复运动还可通过消退动脉硬化斑块、增加冠状动脉血管内径、建立冠状动脉侧支循环，逐步改善心肌供氧[11]。康复运动还促使骨骼肌利用氧气效能增加，病人运动状态下所需血流减少、必须心输出量下降、心脏负担大幅减轻、心肌耗氧量降低，心脏能得到有效保护[12]。干预组疾病认知方面较对照组显著改善，这也是干预组术后心绞痛发作率低的重要原因之一。干预组血脂水平优于对照组，提示早期综合性康复干预对于控制血脂效果显著。科学的康复运动使病人体内脂肪消耗、乳糜和极低密度脂蛋白分解增加，高密度脂蛋白含量增加；由于健康教育到位，干预组病人对疾病认知更准确，对防治方案依从性更好，饮食控制更加科学规范。胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、载脂蛋白B与冠状动脉硬化、冠状动脉狭窄有关系；高密度脂蛋白可通过限制动脉血管平滑肌细胞摄取胆固醇、抑制胆固醇蓄积、促进易沉淀胆固醇游离出动脉壁等机制[13]，降低心脏事件发生概率；载脂蛋白A则通过促进胆固醇代谢，阻止动脉硬化的发生发展。在反映生活质量的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个方面，干预组均显著优于对照组。康复运动能改善病人心肌缺血症状，降低心血管不良事件发生率，提升心功能，提高运动耐力，使病人生活舒适度得到提升；早期综合性康复干预能使病人全面、系统地获取冠心病健康教育知识，主动纠正不良生活方式，理性对待疾病，科学锻炼。干预组心功能水平显著优于对照组，表明早期综合康复干预能改善心功能。

综上所述，早期综合性康复干预使冠状动脉内支架植入术后病人在心脏康复及生活质量提升方面显著获益。