重复经颅磁刺激联合综合康复训练对自闭症患儿心理及生活质量的影响

自闭症又称孤独症，起病于婴幼儿时期，是儿童常见精神障碍性疾病，其以社交障碍、兴趣狭窄、重复刻板行为及语言障碍等为主要临床特征，且在男童中的发病率高于女童[1]。自闭症严重影响患儿生活学习及身心健康，不利于其正常发育[2]。目前，临床上对该病尚无特效的治疗方案，而通过语言训练、感觉统合训练、认知训练等综合康复训练方式进行治疗是常用手段，其对促进患儿病症缓解具有积极作用，但疗效受限[3]。重复经颅磁刺激是一种新型无创治疗手段，其通过磁场刺激颅脑可产生感应电流，进而引导脑磁功能趋向秩序化及正常化，已广泛应用于精神及神经康复领域，且效果明显[4]。有研究显示，对孤独症谱系障碍儿童给予经颅重复高频磁刺激治疗，可明显增强康复效果[5]。基于此，本研究对自闭症患儿采取重复经颅磁刺激联合综合康复训练治疗，并探讨其应用效果，旨在为临床治疗该类疾病提供更加可行的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月—2018年4月本院收治的自闭症患儿97例，使用随机数字表法分为对照组(48例)与治疗组(49例)。对照组：男31例，女17例；年龄1～8(5.35±1.23)岁；病程3个月至6年，平均(3.39±0.65)年；发育商71～97(85.64±6.15)分。治疗组：男33例，女16例；年龄1～7(5.24±1.19)岁；病程4个月至5年，平均(3.24±0.58)年；发育商70～98(86.75±6.19)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：均符合孤独症诊断标准[6]，年龄≤8岁；右利手，且心脑电图正常；患儿及监护人均知情同意，能够配合治疗。排除标准：伴严重躯体疾病者；伴脑血管疾病者；伴精神分裂症等其他儿童精神疾病者；伴严重认知障碍、听力障碍等；近期接受过正规康复训练及服用过抗精神疾病药物者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予综合康复训练治疗。社交训练：针对孤独症核心症状训练，采用团队综合干预模式，团队成员包括家长、康复医师、儿科医师、治疗师、神经电生理医师、心理医师、营养科医师、教师、社会志愿者；训练方法主要包括：①应用行为分析法(ABA)，设计个体化训练方案，包括语言表达与理解、认知、肌肉运动、模仿、社交互动、情感表达等，将其分为各个小单元而指导训练，待各小单元完成后进行统一整合训练，且将其运用到日常生活中；②结构化教学(TEACCH)，采取个体化训练，设置不同的作息时间表及工作组织结构，并辅助家庭建造结构化环境；③社交情绪交互支持(SCERTS/LSP)，包括社交沟通、情绪调节及协作支援等内容；④人际关系发展干预(RDI)，以游戏为主，引导患儿主动参与；⑤地板时光(floor time)，通过游戏增加患儿与家长之间的互动，建立情绪分享及人际关系联结；⑥丹佛早期干预模式，以患儿兴趣为切入点，将需教授的技能融入至互动游戏中而进行教学；⑦游戏文化介入(PCI)，在集体游戏中学习合作、分享及互让等，让患儿亲身体验及构建各种日常文化活动；⑧核心反应训练(PRT)，从前件、行为及结果3个部分入手，给予患儿一定指令，观察其反应并适时调整内容，给予表扬及鼓励；每次50 min，每日1次，连续6个月；⑨语言训练，从语言理解开始进行训练，待其语言理解能力明显增强后给予语言表达训练，包含构音训练、唇舌协调训练、呼吸训练及音调训练，每次30 min，每日1次，连续6个月；⑩感觉统合训练，采用感觉统合训练专用工具(圆形滑车、滑梯、滑板、悬吊桶、平衡台、平衡步道、平衡触觉板、按摩球、跳床及羊角球等)针对前庭平衡觉、触觉、听觉、视觉及本体等领域进行训练，每次60 min，每日1次，连续6个月；认知训练，通过采用3.3.3系列智能学具(中央教育科学研究研发)对患儿进行认知训练，每次25 min，每周6次，连续6个月。

1.2.2 治疗组 综合康复训练方案同对照组，另给予重复经颅磁刺激治疗，采用Rapid2型重复经颅磁刺激仪(英国Magstim公司)。去除患儿身上金属物品并嘱其取仰卧位，测出患儿运动阈值(MT)，并设置治疗参数：刺激强度90%MT，频率1 Hz，刺激患儿背外侧前额叶皮层(DLPFC)，每次400个磁脉冲，并且每10个磁脉冲中间间隔20 s；每周5次(周一至周五)，4周为1个疗程，待1个疗程结束后休息2 d进入下一个疗程，连续6个疗程(前2个疗程刺激右侧DLPFC，中间2个疗程刺激左侧DLPFC，最后2个疗程刺激双侧DLPFC)。

1.2.3 质量控制 测试员均接受过专业培训并熟练掌握各种评估测试方法，且由共同生活6个月以上的监护人陪同进行，要求环境安静无干扰，另治疗前后由同一评定者测评。

1.3 观察指标

1.3.1 孤独症行为量表(ABC)[7]评分 均于治疗前后测评，该量表共57个项目，可归为躯体运动、感觉、交往、语言及生活自理5个因子，各项评分根据其在量表中负荷的大小分别计为1分、2分、3分、4分(如第5项分值为2分，则患儿只要有该项表现，不论症状轻重均评定为2分)，量表总分为158分，>67分可考虑为孤独症，>31分考虑疑似孤独症(需要强调的是孤独症的诊断主要依靠医生根据详细的病史、精神检查、体格检查、心理评估、辅助检查做出临床诊断，量表评估在诊断过程中提供参考)，分数越高，则提示症状可能越严重。

1.3.2 儿童孤独症评定量表(CARS)[8]评分 均于治疗前后测评，该量表包括人际关系、情感反应、模仿(词和动作)、躯体运动能力、对环境变化的适应、听觉反应、与非生命物体的关系、视觉反应、焦虑反应、近处感觉反应、语言交流、非语言交流、智力功能、活动及总的印象15个项目，各项目均按1～4分评分，总分60分，总分≥30分可考虑为孤独症，分数越高，则提示症状可能越严重。

1.3.3 格里菲斯发育评估量表(GDS-C)[9]评分 均于治疗前后测评，该量表包含粗大运动、个人-社会、听力语言、手眼协调、视觉表现及实际推理6个领域，共228个项目，通过1个项目即得2分，计算各领域裸分，裸值及百分位数越高则提示发育速度越快。

1.3.4 儿童生活质量普适性核心评定量表(PedsQL4.0)[10]评分 均于治疗前后测评，该量表共23个条目，分为生理功能、社会功能、情感功能及角色功能4个领域，由儿童自评量表(5～7岁、8～12岁、13～18岁儿童)及父母代评量表(2～4岁、5～7岁、8～12岁、13～18岁儿童)组成，两量表各条目本质上相同，将各领域评分转化为百分制，总体生活质量为各领域评分相加取平均值，分数越高，则说明生活质量越好。

1.3.5 治疗期间不良事件发生情况 治疗期间，观察有无恶心、一过性头痛、便秘等发生，统计不良事件发生率。

2 结 果

2.1 两组ABC评分比较 治疗后两组ABC评分均明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

组别例数治疗前治疗后t值P治疗组4964.32±11.4536.35±2.1716.8010.000对照组4863.24±10.9139.52±3.3414.5520.000t值0.475-5.571P0.636 0.000

2.2 两组CARS评分比较 治疗后两组CARS评分均明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数治疗前治疗后t值P治疗组4940.69±4.2431.95±2.0612.9790.000对照组4840.63±4.1735.27±2.417.7100.000t值0.070-7.298P0.944 0.000

2.3 两组GDS-C评分比较 治疗后两组GDS-C量表中粗大运动、个人-社会、听力语言、手眼协调、视觉表现及实际推理领域的裸值及百分数均明显高于治疗前(P<0.05)；治疗后两组粗大运动、手眼协调及实际推理领域的裸值及百分数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后个人-社会、听力语言及视觉表现领域的裸值及百分数均明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 治疗前 粗大运动个人-社会听力语言手眼协调视觉表现实际推理治疗组 裸值(分)4932.67±2.1534.59±2.4833.32±2.3630.15±2.2731.69±2.0818.15±2.46 百分位数(%)27.35±3.1630.36±4.7431.23±5.1533.48±5.1930.58±5.1215.64±1.08参照组 裸值(分)4832.58±2.2134.63±2.5133.41±2.3530.09±2.3131.65±2.0918.09±2.32 百分位数(%)27.29±3.2130.98±4.6931.77±5.0933.52±5.1130.46±5.0715.71±1.13组别 治疗后 粗大运动个人-社会听力语言手眼协调视觉表现实际推理治疗组 裸值(分)49.68±3.011)58.62±4.731)2)57.85±4.311)2)50.09±3.18 56.53±4.021)2)26.23±0.391) 百分位数(%)48.12±3.241)65.76±7.081)2)62.39±8.121)2)55.13±6.1561.72±6.191)2)26.72±3.141)对照组 裸值(分)49.49±3.041)52.41±4.361)50.31±3.591)50.94±2.6851.95±3.841)26.18±0.371) 百分位数(%)48.35±3.271)60.38±6.521)57.18±7.911)55.21±6.1956.01±5.741)26.79±3.151)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4 两组生活质量比较 治疗后两组患儿生活质量自评量表及父母代评量表中的生理功能、社会功能、情感功能、角色功能及总体评分均明显高于治疗前(P<0.05)；治疗组治疗后儿童生活质量自评量表及父母代评量表中各领域评分及总体评分均明显高于对照组(P<0.05)。详见表4、表5。

组别例数 治疗前 生理功能社会功能情感功能角色功能总体治疗组4161.09±17.2442.35±10.2654.26±15.9239.28±9.8449.25±14.33对照组3962.15±16.9842.43±10.1954.39±15.7239.35±9.8349.58±14.29t值-0.277-0.035-0.037-0.032-0.103P 0.783 0.972 0.971 0.975 0.918组别 治疗后 生理功能社会功能情感功能角色功能总体治疗组80.35±18.241)62.65±13.421)72.38±16.171)61.28±10.621)69.17±15.281)对照组71.19±16.081)55.38±11.531)64.95±13.821)52.34±10.061)60.97±14.611)t值2.3782.5932.2043.8612.451P0.0200.0110.0300.0000.016

与本组治疗前比较，1)P<0.05

组别例数 治疗前 生理功能社会功能情感功能角色功能总体治疗组4960.08±16.9341.09±9.7553.32±15.4638.45±9.2948.24±11.76对照组4860.12±17.0541.13±9.8253.47±15.3838.54±9.3348.32±11.84t值-0.012-0.018-0.048-0.043-0.030P 0.991 0.985 0.962 0.966 0.976组别 治疗后 生理功能社会功能情感功能角色功能总体治疗组78.43±17.691)61.26±11.021)70.33±15.161)60.15±10.361)67.54±14.831)对照组70.11±17.451)54.67±10.381)62.54±14.871)51.72±10.031)59.76±13.811)t值-2.332-2.750-2.554-3.695-2.425P 0.022 0.007 0.012 0.000 0.018

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.5 不良事件发生情况 治疗期间，研究组1例病人出现恶心(自行好转)，1例病人出现一过性头痛，其余均无不良事件发生。

3 讨 论

儿童自闭症病因及发病机制目前尚不完全清楚，可能与遗传、神经内分泌及神经递质失调、宫内窒息等因素以及免疫系统异常等有关[11]。自闭症严重威胁儿童情感、社交、感知及学习等能力，给予有效的治疗以促进其恢复很有必要[12]。社交、语言、认知、感觉统合等常见康复训练是临床重要治疗方式，其可促进患儿病情改善，但预后仍不十分乐观[13]。因此，需积极寻求更加高效的治疗方案。

本研究结果发现，治疗后治疗组ABC评分、CARS评分明显低于治疗前及对照组(P<0.05)，GDS-C量表中个人-社会、听力语言及视觉表现领域的裸值及百分数均明显高于治疗前及对照组(P<0.05)，提示重复经颅磁刺激联合综合康复训练可明显促进自闭症患儿临床症状改善，提高其语言、感觉、人际交往、认知及视觉空间等能力，效果显著。综合康复训练中的社交训练有利于改善患儿核心症状，建立基本的社会与情感，提高人际交往技能；语言训练有利于提高患儿语言理解能力，并促进其语言表达增强；感觉统合训练有利于改善感知觉功能、运动协调等，增强躯体运动等能力；认知训练可增强患儿注意力、认知能力等[14-15]。因此，综合康复训练对促进自闭症患儿病情缓解有积极作用，但单纯康复训练治疗的效果并不十分理想。有研究显示，在常规康复训练的基础上，采取经颅重复高频磁刺激可明显改善孤独症谱系障碍患儿临床症状[16]。重复经颅磁刺激具有深部刺激且无痛的特点，其产生的磁场可穿透颅骨而刺激大脑皮层，激发局部感应电流而发挥调节脑功能的治疗作用[17]。额叶脑区是人体精神及思维的重要活动场所，其负责理解加工信息与控制情绪、行为等[18]。本研究中，以患儿背外侧前额叶为靶区域进行重复经颅磁刺激治疗，通过产生的感应电流可有效降低患儿前额叶脑区Gamma振荡脑电活动，且可增加抑制性神经递质，从而恢复大脑皮层的兴奋与抑制平衡，对改善自闭症患儿社交、行为刻板、情绪及理解能力等具有一定作用[19]，此与李梦青等[20]研究结果相符；另通过神经突触传递而进一步促使神经环路兴奋性发生改变，并增加神经间的连接，从而有利于改善大脑认知功能、提高工作准确性等[21]。将重复经颅磁刺激与综合康复训练联合应用于自闭症患儿的治疗中，可明显促进疾病改善，增强康复治疗效果。

本研究结果显示，治疗组治疗后的儿童生活质量自评量表及父母代评量表中各领域评分及总体评分均明显高于治疗前及对照组(P<0.05)，提示对自闭症患儿给予重复经颅磁刺激联合综合康复训练治疗，可明显促进其生活质量改善。通过重复经颅磁刺激联合综合康复训练可明显缓解孤独症患儿社交、语言障碍及行为刻板等病症，有利于患儿参与家庭、学校、社会生活，自觉控制情绪及流露情感，与同龄儿童正常交往、从事相应娱乐活动等，从而提高患儿生活质量[22]。在治疗期间，除研究组1例患儿出现恶心(自行缓解)，1例患儿出现一过性头痛外，无其他不良事件发生，说明重复经颅磁刺激安全性较好。

重复经颅磁刺激联合综合康复训练可明显减轻自闭症患儿临床症状，促进发育，提高生活质量，效果显著。