神经内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术对垂体瘤病人术后血清IGF-1水平的影响

垂体瘤为神经系统多发良性肿瘤疾病，其发病率约占颅内肿瘤总发病率的10%左右，且好发于青壮年群体，对病人生长发育、工作及学习能力、生育功能均会造成一定影响。杨少峰等[1]研究指出，垂体瘤临床表现主要为激素异常反应及肿瘤占位等所致，其中垂体激素含量增高易造成代谢紊乱，损害机体其他器官，因此应及时对病人进行救治。目前，垂体瘤治疗方式多样，如药物治疗、放射治疗、外科手术，外科手术较常用，并取得了显著效果。但肖顺武等[2]研究表明，开放入路术式创伤较大，术后并发症发生率较高，且肿瘤清除效果不理想，对预后造成了不利影响。随着医疗技术的进步使得显微镜辅助经单侧鼻蝶窦入路术式在垂体瘤临床治疗中得到推广应用，并取得了一定效果。目前，神经内镜临床应用价值得到广泛重视，可为手术操作提供清晰术野，为提高手术效果提供了良好条件[3]。本研究选取我院60例垂体瘤病人进行研究，旨在探讨神经内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术对垂体瘤病人术后血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2017年3月我院60例垂体瘤病人，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组30例。对照组，男18例，女12例；年龄22～61(41.37±13.28)岁；病程2.3～18.1(10.11±4.68)个月；肿瘤直径8.6～28.4(18.63±6.71)mm。研究组，男19例，女11例；年龄23～59(41.68±13.41)岁；病程1.9～17.6(10.04±4.73)个月；肿瘤直径9.0～27.9(18.47±6.63)mm。两组肿瘤直径、年龄、病程、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 经血管造影、CT或磁共振(MRI)检查确诊为垂体瘤；病人知晓本研究手术方案，签署同意书。

1.3 排除标准 并发肾、肝、心功能障碍者；并发凝血系统疾病者；并发其他类型脑部疾病者；具有颅脑手术史者。

1.4 方法 两组均采取全身麻醉，取平卧位，头部后仰约15°～20°。

1.4.1 研究组 采用神经内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术。设备选取德国RUDOLF 30°内镜，采用0.5%碘伏及0.05%碘伏分别消毒皮肤、鼻腔，通过0.01%肾上腺素棉片收敛右侧鼻腔黏膜，以肾上腺素棉片对右侧鼻腔予以扩张，取出棉片，经神经内镜辨别后鼻孔及蝶窦前壁、中鼻甲后端，于上鼻甲根部蝶窦隐窝部位可见蝶窦开口，沿中隔后端于蝶窦开口内后方行弧形切口，经剥离子将黏膜翻向后外侧，显露单侧鼻中隔后端与蝶窦前壁骨质，沿中线以高速磨钻磨开蝶窦前壁(面积15 mm×15 mm左右)，磨除、清理蝶窦分隔及黏膜，以磨钻将鞍底磨开、扩大至10～15 mm，操作时避免损伤颈内动脉隆起与视神经；以细长穿刺针实施鞍内穿刺，未见血液流出后通过小镰状刀将硬脑膜呈“十”字形剖开，根据鞍内后两侧、后上方、前上方顺序将肿瘤切除，瘤腔置入神经内镜，直视下切除残余肿瘤；蝶窦中及鞍区残腔内填塞明胶海绵予以止血，以免缝人工硬膜对鞍底予以重建，复位蝶窦前壁黏膜，于术侧中鼻道填塞膨胀海绵或油纱条。

1.4.2 对照组 采用显微镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术：设备选取德国LEICA MSⅡ显微镜，右侧鼻腔内放置盐水棉条10 min，收缩鼻黏膜血管，扩张鼻腔，显微镜下于鼻中隔上约1 cm切开黏膜约2 cm，将鼻中隔经神经剥离器自根部折断后推向对侧，于两侧黏膜之间置入扩鼻器，暴露双侧蝶窦前壁及蝶窦开口，蝶窦前壁以高速磨钻打开，高度及宽度均为15 mm左右，将鞍底打开10～15 mm，穿刺、电凝，呈“十”字形剖开硬膜，以环形刮圈取瘤钳及吸引器以鞍内后两侧、前上方、后上方顺序分块切除肿瘤，瘤腔内置入明胶海绵及止血纱布，经人工硬膜封闭鞍底，于鼻腔中填塞膨胀海绵及油纱条。

1.5 观察指标 ①术后第1天比较两组手术情况(手术用时、术中失血量、住院时间)。②比较两组肿瘤切除效果。术后第1 天实施影像学检查，未见肿瘤病灶，且生长激素水平恢复正常水准为完全切除；未见明显残余肿瘤病灶，生长激素水平有所恢复但未至正常水准为近全切除；肿瘤切除75%～95%为次全切除；肿瘤切除<75%为部分切除[4]。③入院时及术后第1天抽取两组空腹静脉血，置入抗凝管内，离心处理(3 000 r/min，20 min)，取上清液，以西门子IMMULIFE1000型化学发光分析仪与配套试剂盒测定IGF-1水平。④术后1个月统计对比两组并发症发生率及术后6个月疾病复发率。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 研究组手术用时、术中失血量、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数手术用时(min)术中失血量(mL)住院时间(d)研究组3069.12±17.8250.11±6.476.07±1.15对照组 3086.04±20.0372.33±6.189.28±2.04t值-3.457-13.602-7.508P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组肿瘤切除效果比较 研究组肿瘤切除效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且研究组肿瘤完全切除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组肿瘤切除效果比较 例(%)

注：Z=2.288，P=0.022。与研究组比较，1)P<0.05

2.3 两组手术前后血清IGF-1水平比较 术前两组血清IGF-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组血清IGF-1水平较术前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别 例数术前术后t值P研究组30358.22±96.31207.81±41.377.8600.000对照组30359.01±95.82287.69±44.743.6940.001t值-0.032-7.180P 0.975 0.000

2.4 两组并发症发生率及疾病复发率比较 研究组并发症发生率、疾病复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组并发症发生率及疾病复发率比较 例(%)

3 讨 论

垂体瘤为神经外科多发肿瘤，临床尚未阐明该病具体发病机制，多认为与下丘脑功能紊乱及激素分泌异常等关系密切，病人多因肢端肥大、泌乳、月经紊乱、视力障碍、头痛及头晕等症状就诊。国内外多数学者表明，垂体瘤危害较大，可导致男性出现毛发增多、性功能减退、肥胖，导致女性病人不孕、月经失调等，对病人生活质量造成了极大威胁[5-6]。因此，垂体瘤发病后应及时接受有效治疗，且对改善临床疗效及预后意义重大。

外科手术为垂体瘤重要治疗措施，但传统开放术式肿瘤切除效果不佳，且术后并发症较多，预后较差，已无法满足临床实际需求。经蝶窦显微手术已被临床多项研究证实为垂体瘤有效治疗方式，可避免传统术式创伤大、预后差等弊端，其中显微内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术可提供三维视野，具有良好立体感，但张海涛等[7]研究显示，显微镜所提供的视野为“管状”术野，手术操作于深部进行时照明效果不佳，术野盲区增大，特别是实施鞍上与后外侧操作时，较难良好显露蝶鞍区解剖情况，易造成脑脊液漏、垂体瘤残留等。同时，通过显微镜实施手术操作，需扩张鼻腔，并将鼻中隔推向对侧，该操作易造成鼻骨骨折，同时术中鼻腔黏膜出血量较多，而进行双极电凝止血则会严重损害鼻黏膜[8-9]。而相较于显微镜，神经内镜可清晰呈现术区实际情况，光学特性较好，且有助于术者详细探查隐匿区域情况，降低术中意外损伤周边组织风险。Mclaughlin等[10-11]研究证实，通过神经内镜实施垂体瘤切除手术，可彻底切除病灶，且术中出现脑脊液漏时利于及时采取积极处理措施，即使针对既往有手术治疗史者也可取得良好治疗效果。此外，神经内镜系统中30°镜利于术者辨别鞍旁结构，甚至可到达颅前窝底各个小沟及斜坡区，术野盲区较小。同时，良好的鞍上视野可避免操作过程中因视野不佳对周边重要结构造成损伤，且能有效提高鞍上病变切除效果[12-13]。本研究结果显示，研究组手术情况、肿瘤切除效果优于对照组，有力佐证了神经内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术可提高肿瘤切除效果，且创伤小。

IGF-1为中枢神经系统重要生长调控因子，可对细胞有丝分裂、组织生长发育等产生重要刺激作用，且在肿瘤发生及进展、转移过程中具有重要作用。张文英等[14]指出，IGF-1相对分子质量为7 500 000左右，可轻易透过血脑屏障，而脑肿瘤周边血脑屏障遭受不同程度损坏，因此血清内IGF-1表达水平可有效反映脑组织中IGF-1含量。同时，有研究证实，脑肿瘤病人血清内IGF-1表达水平和病情程度呈正相关关系，且经对应治疗后其含量明显降低[15]。而本研究术后研究组血清IGF-1含量低于对照组，表明相较于显微镜辅助手术，神经内镜术式可更有效降低血清IGF-1水平，对提高治疗效果具有重要意义。另从本研究可知，研究组并发症发生率、疾病复发率低于对照组，提示神经内镜术式不仅肿瘤切除效果良好，且安全性较高，可有效降低疾病复发率，改善预后。

神经内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术治疗垂体瘤效果显著，创伤小，可改善血清IGF-1水平，提高肿瘤切除效果，且安全性较高，疾病复发率较低，但本研究样本量选取较少，且未对病人进行长期随访研究，因此神经内镜下经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术对垂体瘤病人远期预后效果的影响仍需扩大样本量、延长随访时间进一步证实。