双侧上尿路结石成分的差异性

王 伟，马凤宁，刘 红，施国伟，丁 强，何家扬

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科、复旦大学泌尿外科研究所、复旦大学循证医学中心，上海 200240；2.南通大学杏林学院，江苏南通 226001；3.复旦大学附属华山医院泌尿外科、复旦大学泌尿外科研究所，上海 200040)

泌尿系结石是泌尿系统常见疾病，其中又多以上尿路结石为主。近年来上尿路结石的发病率逐渐上升[1]，成分呈多样化，主要包括草酸钙、碳磷灰石、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸等，不同成分的结石应采取不同的治疗和预防方法[2]。因此了解结石成分对于泌尿系结石的防治非常重要。

双侧上尿路同时存在结石在泌尿系结石患者中也比较常见，常常由于全身代谢性因素引起，双侧均易发病，且往往被认为成分相同[3]。但临床上观察到一部分患者双侧结石的成分并不一致，对于这类患者，不能根据一侧的结石成分推测另一侧，而应行双侧结石成分分析。至今尚无明确结论可知哪些患者双侧结石的成分不同。

复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科自2001年开展泌尿系结石成分分析以来，至今已经完成2 800余例，时间跨度17年，积累了丰富的资料，并构建了泌尿系结石成分数据库(Database of Stone Composition Urolithiasis，DSCU)[4]。本研究根据DSCU中双侧上尿路结石患者的数据，探讨双侧上尿路结石类型不同的比例和可能原因。

1 材料与方法

1.1 研究对象研究对象为DSCU数据库中2001至2017年在我院泌尿外科就诊的双侧上尿路结石患者，双侧结石均行结石成分分析，结石标本通过经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜或硬镜碎石取石术、开放性手术获取。未行结石成分分析、单侧存在多发结石、结石标本来源于体外冲击波碎石后尿中排石的患者未纳入本研究。双侧结石处理的先后顺序根据总肾功能、结石部位、处理难易程度决定，对部分一般情况较好、结石清除相对容易的患者同期处理双侧结石[5]。有尿路感染的患者在感染得到控制后再行手术。肾功能处于尿毒症期、伴水电解质和酸碱平衡紊乱的患者先行血液透析，同时行输尿管逆行置管或经皮肾穿刺造瘘术，待病情稳定后再处理结石。

1.2 变量定义及测定方法结果变量为双侧结石类型不同，定义为结石的主要成分(>50%)不同，采用红外光谱分析法进行结石分析，测定结石成分。取1～2 mg结石粉末在玛瑙研钵中研细，加光谱纯KBr粉(国药集团化学试剂有限公司)100～200 mg充分混合并研磨成2 μm级的粉末，采用压片设备，压制成直径13 mm、厚度约1 mm、透明度好的薄片，通过傅立叶红外光谱仪VECTOR 22型(德国BRUKER)自动分析系统测定结石成分，根据红外光谱特点进行定性分析。波数范围4 000～400/cm，分辨率4/cm，扫描32次，压力10 mPa[6]。根据结石的主要成分(>50%)定义结石类型，将结石分为草酸钙结石(一水草酸钙和二水草酸钙)、尿酸结石(无水尿酸、一水尿酸钠、二水尿酸和尿酸铵)、磷酸钙结石(碳磷灰石、羟磷灰石、透钙磷石、磷酸三钙和磷酸十钙)、胱氨酸结石等。感染性结石定义为碳磷灰石、磷酸镁铵和尿酸胺结石。

预测变量为年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率估值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、尿路感染。年龄为结石诊断时的患者年龄；血肌酐为结石诊断时的肾功能测定值；尿路感染定义为尿白细胞阳性或/和尿细菌培养阳性；eGFR根据CKD-EPI公式计算[7-8]，即141×(血肌酐min/κ,1)α×(血肌酐max/κ,1)-1.209×0.993年龄×1.018(若为女性)，κ值为0.7(女性)和0.9(男性)，α为-0.329(女性)和-0.411(男性)，单位为mL/(min×1.73 m2)。

2 结 果

2.1 患者的基本情况共有112例患者纳入本研究，男性94例(83.9%)，女性18例(16.1%)，中位发病年龄54(28～77)岁，其中双肾结石66例(58.9%)、双侧输尿管结石18例(16.1%)、一侧肾结石一侧输尿管结石28例(25.0%)。在所有224份结石标本中，单纯性结石36份(16.1%)，均为草酸钙结石；混合性结石188份(83.9%)，以草酸钙、碳磷灰石混合为主。以结石主要成分(>50%)定义结石类型，224份结石标本中草酸钙结石的检出率最高，达176例(78.6%)，碳磷灰石44例(19.6%)、磷酸镁铵结石4例(1.8%)。术前总肾功能正常者76例，肾功能不全36例。合并尿路感染者84例。

2.2 双侧结石患者结石类型的异同在全部112例患者中，共有16例双侧结石的类型不同，约占14.3%(16/112)，其余96例患者双侧结石类型相同。在16例双侧结石类型不同的患者中，均表现为一侧草酸钙结石、另一侧感染性结石，感染性结石包括碳磷灰石12例、磷酸镁铵4例。96例双侧结石类型相同的患者中，草酸钙结石80例(83.3%)，碳磷灰石16例(16.7%)，无尿酸结石和胱氨酸结石。

2.3 双侧结石患者结石类型差异的可能因素双侧结石类型不同和双侧结石类型相同两组的年龄、性别、血肌酐和eGFR比较无统计学差异(P>0.05)，而合并尿路感染的比例组间比较差异有统计学意义。双侧结石类型相同的患者中，尿路感染的比例为70.8%，双侧结石类型不同患者中尿路感染的比例高达100%，较结石类型相同者更高(P<0.05，表1)。

表1 可能的影响因素在双侧结石类型不同和双侧结石类型相同患者中的比较

影响因素结石类型不同(n=16)结石类型相同(n=96)χ2/t值P值年龄[岁,中位数(范围)]50(34～65)55(28～77)-1.4620.144男性[例(%)]16(100)78(81.3)3.5740.059肌酐(μmol/L,x±s)110.8±11.1106.1±11.60.4110.681eGFR[mL/(min×1.73 m2),x±s]65.9±5.668.1±5.4-0.3970.691尿路感染[例(%)]16(100.0)68(70.8)6.2220.013

eGFR:肾小球滤过率估值。

3 讨 论

了解结石成分在泌尿系结石的临床诊治中十分重要，根据结石成分确定相应的防治方案，能有效预防结石复发。例如：草酸钙结石患者应限制高草酸食物的摄入，尿酸结石患者需碱化尿液，感染性结石患者需控制尿路感染[9]。

双侧上尿路结石的发病常常由于系统性代谢异常，导致双侧肾脏分泌的尿液容易结晶形成结石，因此往往认为双侧结石的类型相同。对于病情不允许同期双侧手术的双侧上尿路结石患者，可以先分析一侧的结石样本，结合血尿代谢性评估的结果，推测另一侧的结石成分，从而选择恰当的治疗方法，例如利用药物溶石治疗尿酸结石，可避免手术[10]。

但本研究结果显示，双侧上尿路结石成分不一致的比例达14.3%，需要引起泌尿外科医师的注意。KADLEC等[11]也对59例双侧肾结石患者进行结石成分分析，发现有15例(25.4%)双侧结石类型不同，其中30%以磷酸钙为主要成分，而且结石类型不同的患者较结石类型相同者更年轻、肾功能更好。国内周大庆等[10]研究了126例双侧尿路结石患者的结石成分，发现双侧成分完全一致的有63例(52%)，不一致的有59例(48%)，其中双侧成分完全不一致的有25例(20%)，部分不一致的有34例(28%)。因此，对这部分患者而言，不能通过一侧的结石成分推测对侧的结石成分，需要分别行结石成分分析，采用不同的结石预防方案，否则易发生结石复发。

本研究还发现，合并泌尿系感染时，双侧结石类型不同的可能性较高，一侧为感染性结石、一侧为草酸钙结石的现象常见，因此推测尿路感染可能是导致该现象的原因。例如高草酸尿患者，由于系统性的原因，双侧上尿路均容易形成草酸钙结石，但一侧局部存在的尿路感染，使得结石类型由草酸钙向感染性转变，导致两侧的结石类型不一致。因为泌尿系感染的致病菌会产生尿素酶，将尿液中的尿素分解为氨和二氧化碳，形成铵离子，增加尿pH值，铵与尿中的钙、镁、磷酸根等易结合形成磷酸镁铵或碳磷灰石等感染性结石[12]。双侧结石类型不同的现象，也提示最终决定结石成分的各种因素中，不光有全身的系统性因素，尿路局部微环境也是一个重要的因素。

由于DSCU中部分双侧上尿路结石的患者缺少分侧的结石成分数据，所以纳入研究的病例数有限。其中双侧结石类型不同的事件数仅16例，而需要校正的混杂因素相对较多，所以未能行Logistic多元回归分析。由于缺乏分侧的尿标本，未能行分侧尿理化检测，对结石类型不同的原因未能深入探讨。

综上所述，双侧上尿路结石类型不同的比例近15%，应引起泌尿外科医师的注意。对于这一部分患者，基于24小时总体尿液标本的尿生化评估可能不能充分反映患者体内的代谢情况，需要进行分侧尿液检查。合并泌尿系感染时，双侧结石类型不同的可能性更高，提示尿路局部或微环境因素也会影响结石成分。