氨磺必利预防术后恶心呕吐的有效性与安全性Meta分析

陈娅，占美，蒋学华，徐珽

(1.四川大学华西药学院，成都 610041；2.四川大学华西医院药学部，成都 610041)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是指手术结束后24 h内出现恶心、呕吐或需要使用止吐救治药物[1]，是手术后常见的并发症之一，也是围术期困扰医患双方的严重不良反应，明显影响患者就医满意度[2]。一般患者术后呕吐发生率约30%，恶心发生率约50%，而在高危患者中，PONV发生率可达80%[3]。常用于预防和治疗PONV的药物有5-HT3受体拮抗药、NK-1受体拮抗药、皮质激素类药物、抗组胺药和抗胆碱能药等，其中5-HT3受体拮抗药如昂丹司琼、托烷司琼等是目前临床应用最多的预防止吐用药[4]，但可引起头痛、腹泻和便秘等不良反应，且在现有干预方案和防治措施下，PONV发生率仍不容乐观。

多巴胺D2拮抗药氟哌利多对PONV有良好预防作用，曾在国际共识指南中被推荐为“预防PONV的首选药”[5-6]，但该药可引起QTc间期延长[7]，且美国食品药品管理局(FDA)警告其对痛风有不良影响[4]，使其临床应用受到限制，约在2001年被多个国家停用或退市。有研究者致力于开发其他安全性更好的D2受体拮抗药同类药物用于预防PONV。氨磺必利是一种非典型第二代抗精神病药物，系多巴胺D2/D3拮抗药，于1986年首次在法国上市，在许多国家被用于治疗以阳性症状和(或)阴性症状为主的急性或慢性精神分裂症，但未在美国上市[8]。在对氨磺必利药理作用的继续研究过程中，发现其具有较好的止吐作用，不管是用于预防术后恶心呕吐[1]，还是预防顺铂化疗后的恶心呕吐[9]，都显示出了积极的疗效，且具有较好的安全性，低剂量(5 mg)时无临床相关的QTc间期延长[10]。目前已有部分随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)对其预防PONV的效果进行了进一步研究确证。笔者在本文对已发表的氨磺必利预防PONV的RCT进行系统评价，以评估其在预防PONV临床应用方面的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 国内外公开发表的RCT。文种限中、英文。

1.1.2研究对象 纳入标准：①门诊或住院手术患者；②年龄≥18岁，无性别限制；③PONV风险因素Apfel简易评分量表[11-14]评估具有PONV风险；④无重度肝、肾损害。排除标准：①行泌乳素依赖性肿瘤(如泌乳素瘤、乳腺癌)或嗜铬细胞瘤手术；②行胸腔内、移植或中枢神经系统手术；③术前接受定期止吐治疗或术前1周使用过止吐药物；④酗酒或药物滥用。

1.1.3干预措施 试验组：术前(麻醉诱导期间)静脉给予氨磺必利单药或联合其他常规止吐药预防PONV；对照组：术前(麻醉诱导期间)静脉给予安慰剂单药或联合其他常规止吐药预防PONV。

1.1.4结局指标 主要结局指标：①PONV发生率；②术后24 h呕吐发生率；③术后24 h有意义恶心发生率；④术后24 h止吐药物救治使用率(术后24 h内需要给予止吐救治药物的例数比例)；⑤术后7 d不良事件发生率(术后7 d内至少发生1次不良事件的人数比例，24 h内发生的恶心呕吐除外)；⑥术后7 d严重不良事件发生率。其中，①～④为有效性指标，⑤～⑥为安全性指标。(#受试者自己进行恶心程度量表评分，0分为不恶心，10分为最恶心。4分或以上为有意义恶心程度)

1.1.5排除标准 ①非中、英文文献；②研究对象为接受化学治疗(化疗)或其他非手术因素预防用氨磺必利；③治疗性使用氨磺必利；④无法准确提取数据或数据缺失的研究；⑤对重复发表的研究，选择报告最全面数据的研究。

1.2文献检索策略 计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、WanfangData和CBM 数据库，搜集氨磺必利预防术后恶心呕吐的RCT，检索时限均为建库至2018年8月。检索采用主题词和自由词相结合的方式，并追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括氨磺必利、阿米舒必利、恶心、呕吐、反胃等；英文检索词包括amisulpride、solian、postoperative、emesis、vomit*、nausea、PONV、randomized controlled trial、RCT、random*。另外手工检索其他相关杂志、会议论文等资料。以 PubMed 为例，其具体策略见图1。

图1 Pubmed检索策略

Fig.1Strategyofliteraturescreening

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第三名研究者协助判断。提取资料包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、作者姓名、发表年份、国家；②研究对象的基本特征，包括样本量、年龄、PONV风险等级；③干预措施的具体细节；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注结局指标的主要数据。

1.4纳入研究的偏倚风险评价 纳入研究的偏倚风险采用 Cochrane 手册 5.1.0 版推荐的针对 RCT 的偏倚风险评价工具进行评价，①随机方法是否正确；②分配是否隐藏；③对受试者和研究者是否采用盲法；④结果数据的完整性；⑤是否有选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。由2位评价员独立进行偏倚风险评价，并交叉核对结果，如遇分歧，讨论解决。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3版统计软件进行Meta分析，因结局指标均为二分类变量，故采用相对危险度(relative risk，RR)及 95%置信区间(confidence interval，CI)为效应指标。采用Chi2检验分析纳入研究结果间的异质性(检验水准设为 α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。用漏斗图分析判断是否存在发表偏倚。Meta 分析的检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献 82篇，经逐层筛选后，最终纳入 4 个RCT研究[1,15-17]，包括受试者2548例。文献筛选流程及结果见图2。

2.2纳入研究的基本特征 纳入研究的基本特征见表1。

表1中*1 Ami=Amisulpride，氨磺必利；*2 常规止吐药，昂丹司琼或地塞米松；*3 Apfel PONV风险等级[11-13]，不超过1个风险因素为低度风险，2个风险因素为中度风险，3或4个风险因素为高度风险。风险因素：①女性；②PONV、呕吐或晕动症既往史；③非习惯性吸烟者；④术后预期使用阿片类药物镇痛。2012年新的研究[14]中Apfel PONV风险评估增加了年龄<50岁的因素，并被2014年版美国麻醉学会《术后恶心呕吐管理指南》[3]推荐；*4结局指标，①PONV发生率；②术后24 h呕吐发生率；③术后24 h有意义恶心发生率；④术后24 h止吐药物救治使用率(术后24 h内需要给予止吐救治药物的人数比例)；⑤术后7 d不良事件发生率(术后7 d内至少发生1次不良事件的人数比例，24 h内发生的恶心呕吐除外)；⑥术后7 d严重不良事件发生率。

图2 文献筛选流程及结果

Fig.2Processandresultsofliteraturescreening

2.3纳入研究的偏倚风险评价结果 偏倚风险评价结果见表2。

2.4Meta分析结果

2.4.1有效性

2.4.1.1PONV发生率 共纳入4个研究[1，15-17]。固定效应模型Meta分析结果显示，氨磺必利预防组PONV发生率较安慰药组低，差异有统计学意义[RR=0.83，95%CI(0.78，0.89)，P<0.000 01](图3)。

2.4.1.2术后24 h呕吐发生率 共纳入4个研究[1，15-17]。固定效应模型 Meta分析结果显示，氨磺必利预防组术后24 h呕吐发生率较安慰药组降低，差异有统计学意义[RR=0.78，95%CI(0.68，0.90)，P=0.000 9](图4)。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.4.1.3术后24 h有意义恶心发生率 共纳入4个研究[1，15-17]。固定效应模型 Meta分析结果显示，氨磺必利预防组术后24 h有意义恶心发生率较安慰药组降低，差异有统计学意义[RR=0.81，95%CI(0.75，0.88)，P<0.000 01](图5)。

图3 氨磺必利预防组与安慰药组PONV值比较

图4 氨磺必利预防组与安慰药组术后24 h呕吐发生率比较

Fig.4Comparisonofemesisincidence24hafteroperationbetweensulfamethilpreventiongroupandplacebogroup

图5 氨磺必利预防组与安慰药组术后24 h有意义恶心发生率比较

Fig.5Comparisonofsignificantnauseaincidence24hafteroperationbetweensulfamethilpreventiongroupandplacebogroup

2.4.1.4术后24 h止吐救治药物使用率 共纳入4个研究[1，15-17]。固定效应模型 Meta分析结果显示，氨磺必利预防组术后24 h止吐救治药物使用率较安慰药组降低，差异有统计学意义[RR=0.81，95%CI(0.76，0.88)，P<0.000 01](图6)。

2.4.2安全性

2.4.2.1术后7 d不良事件发生率比较 共纳入3个研究[1，15，17]。固定效应模型 Meta分析结果显示，氨磺必利预防组术后7 d不良事件发生率较与安慰药组降低，差异有统计学意义[RR=0.84，95%CI(0.77，0.92)，P=0.000 1](图7)。

2.4.2.2术后7 d严重不良事件发生率 共纳入3个研究[1，15，17]。固定效应模型 Meta分析结果显示，氨磺必利预防组术后7 d严重不良事件发生率与安慰药组差异无统计学意义[RR=0.91，95%CI(0.56，1.50)，P=0.72](图8)。

图6 氨磺必利预防组与安慰药组术后24 h止吐救治药物使用率比较

Fig.6Comparisonofusagerateofantiemeticdrug24hafteroperationbetweensulfamethilpreventiongroupandplacebogroup

图7 氨磺必利预防组与安慰药组术后7 d不良事件发生率比较

Fig.7Comparisonoftheincidenceofadverseevent7dafteroperationbetweensulfamethilpreventiongroupandplacebogroup

图8 氨磺必利预防组与安慰药组术后7 d严重不良事件发生率比较

Fig.8Comparisonoftheincidenceofseriousadverseevent7dafteroperationbetweensulfamethilpreventiongroupandplacebogroup

2.5敏感性分析及发表偏倚 逐项剔除单个研究后，再对余下研究进行Meta分析以评价结果稳定性。结果显示，剔除任意一个研究前后合并效应值比较接近，说明本研究结果较稳定。因本研究纳入的研究数较少(4个)，漏斗图的检验效能低，未绘制漏斗图。

3 讨论

PONV可导致患者脱水、电解质紊乱、误吸等，且持续PONV还可致腹压升高，使伤口愈合延迟甚至破裂感染，延长住院时间，加重医疗负担[18]。有效的预防措施和用药是减少PONV发生的必要手段。临床前试验发现D2/D3受体拮抗药氨磺必利对D2-激动药阿波莫啡、顺铂和吗啡等引起的恶心呕吐具有明显的抑制作用，且安全性较好[1]。有医药公司分别于2011年、2016年在国内申请了两项氨磺必利作为止吐药的相关专利[19-20]，该专利提出氨磺必利可用于治疗手术、放化疗引起的恶心呕吐。目前氨磺必利的临床应用仍集中于精神病治疗方面，尚无恶心、呕吐、反胃等适应证。但无疑氨磺必利具有防治恶心呕吐的药理作用潜力，需要更多更广泛的高质量的临床试验进一步明确和验证。

为初步评价氨磺必利用于预防PONV的有效性和安全性，本研究全面检索了国内外发表的RCT。Meta分析结果显示，在纳入评价分析的4项预防有效性结局指标中，相比较安慰药，氨磺必利可降低PONV发生率，在单独降低呕吐发生率、有意义恶心发生率和止吐救治药物使用率方面亦与对照组差异有统计学意义。安全性评价中，本研究纳入两项结局指标：术后7 d不良事件发生率和术后7 d严重不良事件发生率，前一项指标提示氨磺必利的安全性更优，后一项指标提示氨磺必利和安慰药安全性相当，即相比于安慰药，氨磺必利用于预防PONV不会引起更多安全问题。TAUBEL等[10]研究发现，在日本人和高加索人群中，氨磺必利可影响受试者QTc间隔，且呈浓度依赖性，而一般用于防治PONV浓度的药物剂量较低，不会影响QTc间隔，但不排除超剂量时的影响。本Meta分析纳入的4项研究中，有3项研究[1，16-17]对受试者心功能进行了考察并描述干预组和对照组QTc间歇延长差异无统计学意义，表明氨磺必利在预防用药的小剂量范围内(1～20 mg)不会引起和已被撤市的同类药物氟哌利多类似的安全问题。

本系统评价仍存在一定局限性：①纳入研究数较少，效能相对不足，解读结果应谨慎；②纳入的研究中有一项研究[17]实施的干预措施非氨磺必利单独用药，而是联合常规止吐用药，可能存在偏倚；③纳入的研究中有两项[1，15]研究采用了不同干预剂量的氨磺必利，而鉴于本研究仅针对氨磺必利是否能够有效预防PONV，未考察剂量影响，故对数据进行了合并分析，又因纳入研究的数量少，未能进行不同剂量亚组分析。

综上所述，氨磺必利用于预防PONV的有效性和安全性较好，有潜力作为预防PONV用药，为临床工作者和研究者提供了预防PONV的新方向。本文定量合成分析和评价了氨磺必利在术后恶心呕吐方面的应用前景，为氨磺必利新的临床药理作用开发和更深一步研究提供了一定的循证依据。但受纳入研究的数量和质量的限制，上述结论尚待开展更多高质量研究予以验证。