新医药卫生体制改革下公立医院绩效考核工作的探讨

王芳

摘要：为进一步深化公立医院医药卫生体制改革，推进现代医院管理制度建设，国务院发布了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，指导三级公立医院的绩效考核工作。本文通过分析公立医院绩效考核工作的现状，并对公立医院的绩效考核工作进行了探索和实践。

关键词：绩效考核;公立医院;指标体系

一、背景

2017年起国务院发布多项医药卫生体制改革，特别是药品零差率、医保多元复合式支付方式等政策，对医院绩效考核工作将产生重大影响。2019年1月，国务院发布了[2019]4号《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，要改革完善公立医院运行机制和醫务人员激励机制，强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，提高医疗服务能力和运行效率，并要求公立医院2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作[1]。至此，三级公立医院的绩效考核工作改革已经刻不容缓。

二、当前公立医院绩效考核工作的现状

（一）资金压力过大

公立医院医疗收费项目由政府统一定价，目前定价远低于市场价格，而医院的相关消耗性成本（材料、药品、设备等）却是市场价格，甚至有些医疗收费项目定价低于其自身消耗的成本。此外医院还要承担教学、科研、基本建设、设备购置、扶持重点学科发展等诸多项目，医院的资金压力过大。

（二）受医保制度影响严重

新医保支付方式推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式，许多公立医院出现超过医保定额费用的情况，医保部门对于超出的部分通常采取的是直接从医院的医保收入中扣除。

（三）考核指标不科学、规范

收支结余提成或单项提成是医院普遍采用的传统分配模式，该分配模式过于强调绝对值的增长，引导医务人员盲目追求绝对收入的增长，而忽视医疗服务质量的提高，无法科学合理体现高风险、高技术难度、高工作强度科室的医务人员的劳动价值，挫伤了医务人员工作的积极性，阻碍了科室的良性发展乃至医院的整体发展。

（四）管理层关注度不够

公立医院管理层对绩效考核工作不够重视，认为绩效考核工作仅是核算奖金，甚至还认为收入越高，绩效收入就应该越高，导致医院高风险、高技术难度、高工作强度科室医务人员的绩效收入偏低，该类科室医务人才的大量流失。

（五）宣传工作不到位

许多公立医院职工并不清楚医院绩效考核的具体情况，科室领导没有认真传达医院绩效考核的实施细节，绩效考核方案的制订也未充分征求职工的意见，导致职工不理解绩效考核工作对于自身、科室以及医院的重要意义。

三、新医药卫生体制改革下公立医院绩效考核改革的探索与实践

新医药卫生体制改革下绩效考核的改革任重道远，针对上述存在的问题，需要建立一套科学、系统的绩效考核体系，该体系须依据新医药卫生体制改革的要求，结合公立医院绩效考核工作现状，确保公立医院绩效考核工作改革的顺利完成。

（一）绩效考核工作的基本原则

客观公正原则。通过加强医院信息化建设，确保绩效考核数据信息的准确性和考核结果的客观性。公开每个绩效考核科室及每个岗位的绩效考核标准，并将绩效考核结果公开，确保绩效考核结果的客观、公正、透明。

（二）开展绩效考核宣传工作

在全院开展会议、微信、展板等多种方式的绩效考核宣传工作，使全体职工充分认识和了解医院绩效考核改革工作的实施步骤和具体内容，引导全体职工转变观念，积极参与到医院的绩效考核改革工作中来。

（三）建立绩效考核管理组织

绩效考核工作部门须向院领导详细汇报绩效考核工作的目的、具体内容和实施步骤，使院领导对绩效考核工作有充分的了解和认可，确保绩效考核工作强有力地执行下去。

医院应建立绩效考核管理组织，成立医院绩效考核领导小组，下设绩效考核办公室，由院领导担任绩效考核领导小组成员，由质量控制办公室、医务科、护理部、信息科、医学装备部等相关职能部门共同参与，明确各个职能部门的职责，强化绩效考核工作的责任。

（四）建立科学、全面的绩效考核指标体系

《意见》中已经建立了完善的绩效考核指标体系，其中四项一级指标（医疗质量，运营效率，持续发展，满意度评价），14项二级指标，55项三级指标。三级指标中有50项是明确的定量指标，数字化可全国比较，有5个三级指标是定性指标。考核系统中标记“▲”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标直接通过系统自动生成，要求三级公立综合医院考核采用上述全部考核指标。

1. 55项三级指标中医疗质量及运营效率两部分所占三级指标达到43个，为考核中的关键指标，这些指标最后聚焦在提升服务质量水平和调动医务人员的积极性方面，凸显了新医药卫生体制改革的政策导向性。

2.仅有的五项定性指标均为医院层面设计的指标，应由相关的行政职能部门完成。大型医用设备维修保养及质量控制管理指标旨在强化医院的设备管理，由医学装备部制订相应的管理制度并具体执行，制订的管理制度须包含《意见》中必须完成的四项工作。电子病例应用功能水平分级指标由信息科负责执行，全面预算管理指标由财务科负责执行、规范设立总会计师指标由党委办公室主导完成，公共信用综合评价等级指标由院长办公室负责协调相关部门完成。

3. 50项三级定量指标中抗菌药物使用强度指标旨在加强抗菌药物管理，门诊患者基本药物处方占比指标、住院患者基本药物使用率指标及基本药物采购品种数占比指标旨在保证医院的基本用药，虽然绩效考核指标体系中没有单一直接的药占比指标，但是加上辅助用药收入占比指标使得国家对医院药占比的控制更加精准，促使医院不断优化用药结构。

4.门诊次均费用增幅指标、门诊次均药品费用增幅指标、住院次均费用增幅指标及住院次均药品费用增幅指标旨在严控医药费用的不合理增长，减轻患者负担。

5.手术类指标由外科科室选用：日间手术占择期手术比例指标，出院患者微创手术占比指标，出院患者四级手术比例指标，手术患者并发症发生率指标及I类切口手术部位感染率指标。出院患者四级手术比例指标可以反映分级诊疗对于三级医院的功能定位要求。

6.针对麻醉、儿科、重症、病理、中医医师的岗位医师占比考核指标，旨在提高医院对这些医务人员流失较多岗位的重视程度。人员机构指标、人才培养指标与学科建设指标旨在促使医院重视人才培养，重视教学科研能力的提升，是反映三级公立医院创新发展和持续健康运行的重要指标。

7.患者滿意度是三级公立医院社会效益的重要体现，新绩效考核体系首次引入医务人员满意度指标，提高医务人员满意度是医院提供高质量医疗服务的重要保障。

8.绩效考核定量指标中有些可比性的指标由同类型科室中最佳完成科室得满分，其余科室与之相比较得相应的分值。例如：内科、外科、儿科、监护室均为同类型科室。

9.各项绩效考核指标所占分值需医院的绩效管理部门根据医院绩效工资的历史数据、新医药卫生体制改革的政策导向等方面进行详尽的测算，充分考虑手术科室与非手术科室的区别，重症监护室与普通临床科室的区别，临床科室与医技科室的区别等等多方面因素。各项绩效考核指标所占分值，可以根据医院的不同发展时期及医药卫生体制改革的新政策导向有所变动，促使科室及职工及时调整方向，尽快适应医院的发展及医药卫生体制的改革。

（五）绩效考核评价办法

1.确定绩效工资总额

全院绩效工资总额占业务收入百分比应由各医院根据自己的绩效工资历史数据及医院收支自行确定。按照临床医生、护士、医技、行政、后勤五大类的分配原则，将绩效工资总额划分为五大部分，以不同的岗位考核指标进行绩效工资分配。

全院绩效工资总额要落实习近平总书记关于“两个允许”的重要指示，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，以加强医务人员待遇保障[2]。“两个允许”政策促使医务人员提高服务质量和工作积极性，与公立医院绩效考核工作改革的政策导向目标一致。

2.对科室的绩效考核

对临床科室的绩效考核以绩效考核指标体系为依据，绩效考核部门将多个职能部门的考核结果进行汇总分析，计算得出各个临床科室的考核分值，将该分值乘以科室人员数，得到该临床科室的绩效指标总值，再乘以该科室类别的人均绩效工资，即为该科室的绩效考核金额。

医技科室、行政后勤科室的考核指标设计以工作性质、风险程度、劳动强度、专业技术技能等方面做为依据，由绩效考核工作小组根据各个科室的具体工作情况拟定，报绩效考核领导小组通过确定，并按照与临床科室相似的计算方法得出其科室绩效考核金额。

3.科室下设绩效考核二次分配小组

各个临床科室下设医疗组，医疗组的绩效工资由医疗组长负责二次分配，每个医疗组应有高、中、初三级人员构成，内部构成人员按照风险岗位确定绩效工资分配系数。实行患者自由选择医生，提高医生的服务理念，保护不同层次医务人员工作积极性。

各护理单元的绩效工资由护士长负责二次分配，各医技科室的绩效工资由科室主任负责二次分配。

4.人员分类别分层次考核

对个人的考核工作按照临床医生、护士、医技人员、行政、后勤人员等不同类别和层次分开进行，确定不同的绩效考核内容和指标，实行差别化的绩效考核评价体系。根据工作性质，把不同岗位的风险、技术难度、职称的高低、工作量的大小等不同情况一并纳入考核要素，向高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干等医务人员倾斜，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，通过绩效考核切实调动起全院职工的工作积极性。

（六）展望

1.落实公立医院财政补助政策

公立医院仍存在药品零差率、新医保支付方式的改革、提高职工待遇、教学科研、基本建设、设备购置、扶持重点学科发展等等方面带来的资金压力，政府应落实公立医院财政补助政策，以确保公立医院绩效考核改革工作的顺利完成。

2.医保部门的大力支持

随着新医保支付方式推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式的改革，医保相关机构应指导并监督公立医院合理控制医保费用，并全力保障医保基金按时足额支付。

新的绩效考核体系，将促使公立医院转向质量效益型发展方向，构建符合新医药卫生体制改革方向的绩效考核体系，促进医疗服务质量和运行效率的不断提高，但新的绩效考核体系目前仍处于摸索阶段，需要在实践工作中不断探索、完善。

参考文献：

[1]国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见[Z].2019-01-16.

[2]国家卫生健康委员会.关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神进一步加强医务人员队伍建设的通知[Z].2018-08-24.