深化“三位一体”的惠山康复工作模式的探讨

徐育华

【摘 要】  惠山区的“三位一体”康复模式是指以机构康复、社区康复、家庭康复为三位，以医联体为一体管理模式，形成“三位一体”的服务管理模式。惠山区康复医院在发展康复医学，突出品牌经营策略方面坚持“以人为本”的理念，不断开拓创新，以专业的、先进的康复治疗水平为依托，汇同家庭医生签约服务和健康教育及健康促进工作，形成卓有品质的康复治疗水平，为辖区及周边居民提供连续的、科学的康复服务。

【关键词】 康复模式 以人为本;康复医学 家庭医生签约

【中图分类号】 R840.5    【文献标志码】A    【文章编号】1005-0019（2019）19-228-021 机构康复

1.1 发展康复医学，突出品牌经营策略。康复医院坚持“以人为本”的理念，不断开拓。康复科现已发展成为惠山区的亮点，规模逐步扩大，在神经康复、骨关节康复、慢性病康复方面，不断推陈出新，在开展成人康复、儿童康复及社区康复方面不断积累经验，形成了一套独特、系统的康复服务体系，获得了良好的社会效益，鉴于康复科的发展及给居民带来的服务效益，康复科今年被评为省级重点特色科室。

1.2 抓紧康复医院建设，满足社会需求。根据目前社会对康复服务需求量大，有效供给不足的现状，在上级政府和卫生局的大力支持下，通过多方努力，中心按照二级专科医院建设标准，新建一所集康复、护理、医疗为一体的现代化综合性专科医院，投資5000万元，增设床位147张，无论是硬件还是环境在专科医院较领先。

2 社区康复

社区康复是社区发展计划中的一项康复策略[1]，为推进“康复进社区、服务到家庭”的工作机制，实现“人人享有康复服务”的目标，康复中心结合辖区的实际情况，逐步完善社区康复工作，为社区内残疾人提供多层面的服务，能真正实现残疾人在社会生活中的自尊、自信、自立，自强而努力，在工作中最大程度的发挥社区康复医生、康复阵地和社会组织的功能作用，在完善和推进社区康复、家庭康复服务工作上有了新的突破。

在社区康复方面，康复医院与家庭医生签约服务[2]结合起来，以康复医生、护士、公卫医生等人员组成，形成家庭医生服务团队，积极开展家庭医生签约服务的同时，开展社区康复 “上门送健康”的服务。

同时，从2015年开始这支专业队伍对惠山区11家中心的所有社区的重点残疾人进行康复指导，每月下乡2-3个社区，每次为3-4位残疾人进行康复指导训练。从最初的单项骨康复发展到现在集神经、骨科、心肺齐头并进，专业的入户康复指导服务，近几年来已让众多残疾人受益匪浅，让他们对生活重燃希望，能够积极正视自己的残疾情况，希望通过专业的康复指导能够提高自己的生活自理能力，减轻家庭的负担，积极来院进行综合规范的康复训练，通过观念上的转变让更多的残疾人相信社区康复的重要性，更迫切的更主动的配合康复工作，从而使我们的社区康复服务工作开展的更加顺利。

各社区都设有康复服务站，残疾人可以自行根据需求到社区康复站进行康复训练进行。同时，为满足精神残疾人的需求，我们购买了”精神障碍康复项目”，为精神残疾人提供团体康复、喘息服务、整合介入和社会倡导。改善精神障碍患者的家庭生活环境。残疾人康复服务真正实现了“三位一体”的服务模式。

3 家庭康复

各康复室配有专业的指导团队，设专职康复指导员，每个康复室配有1-2名康复指导医生，共同开展社区康复指导工作，定期为社区中患偏瘫、截瘫、小儿麻痹症、骨关节疾病等肢体功能障碍患者制定训练计划，指导在社区家庭开展运动功能、生活自理能力、社会适应能力等方面的康复训练，并定期进行康复评估、调整训练计划。对精神残疾服务站康复医生每月都会上门服务并了解服药情况，提供心理疏导、知识普及、咨询、转介、信息等康复服务，及时发现病情严重程度，并做好各项记录。和社区合作将残疾预防和康复知识普及纳入居民健康教育中，定期提供康复医务人员下社区举办培训班，发放科普资料，开展康复咨询和指导。通过最基层的了解、分析、鼓励和康复训练指导让所有残疾人都享有康复服务，帮助他们树立康复信心，正确面对自身残疾，支持配合康复训练，大大提高了残疾人群的获得感，基层康复服务医务人员真是康复工作协调开展的敲门人。另外我们还设置了“圆缘”、“绿缘两个残疾人之家，每周2次安排康复指导员、康复医生、治疗师、精防医生为60多个残疾人进行康复指导、测量血压血糖、心理咨询及指导、健康宣传等服务，切实关心残疾人的身心健康。让他们体会到自己被关爱，被重视，能更好参加工作、减轻家庭负担、融入社会，体现自我。

在家庭康复方面，我康复科同公共卫生的健康教育和健康促进[3]工作相结合，积极开展康复知识入家庭活动，将康复理念通过健康促进开展的活动传播给老百姓，尤其是以脑梗死后遗症遗[4]留的肢体或言语残疾的患者中。

建立中心、社区、家庭的三级康复服务网络，近几年残疾人群不断上升，在康复医疗资源有限的情况下，积极探索发展社区与家庭康复之路，特别对于疾病早期康复的病人意义重大;但是社区服务站缺乏专业的常驻康复治疗师，对残疾人群的康复训练指导不到位，为今后要求专职康复医生或治疗师，进入社区和家庭提出了要求。

总而言之，惠山区康复医院利用专业的信息平台开展残疾康复人群的功能评估、筛选、转诊、训练、指导康复等工作，以“三位一体”服务模式，结合家庭医生签约服务，通过健将教育和健康促进内容，通过对发病人群及时地跟踪、引导、功能训练，以达到降低致残率的目标，进而为辖区及周边地区的有康复需求的病人提供一系列的高质量的康复服务。

参考文献

[1] H.Cornelissen，I.Watson，E.Adam，T.Malefetse.Challenges and strategies of abandoned mine rehabilitation in South Africa： The case of asbestos mine rehabilitation[J]. Journal of Geochemical Exploration，2019，205.

[2] 罗力.家医签约服务需要更多策略组合[N]. 健康报，2019---08-05（005）.

[3] 张雪丽，季程程.以健康为中心促进临床医学专业预防医学教育改革与创新[J].中国冶金工业医学杂志，2019，36（04）：430--431.

[4] 罗佩仪.探讨脑蛋白水解物联合血栓通治疗老年脑梗死后遗症的临床疗效[J].智慧健康，2019（20）：143-144.