误诊为恶性肿瘤的良性甲状腺结节的病理特征分析

张 苗 张 进 王三喜 秦 娟 龙兆博

甲状腺结节是1类存在于甲状腺内的肿块，可随个体吞咽动作而上下移动，属于临床上常见病，且大多数为良性，数据显示，仅有5%～15%的甲状腺结节为恶性[1]。现阶段，超声已经成为临床上甲状腺结节术前检查的首选工具，具有方便、安全、快捷、敏感性高等优点[2-3]。但临床实践发现，由于甲状腺结节超声表现复杂多样，尤其是当结节微小、边缘不整齐、发生钙化后，超声检测对良恶性病变的鉴别力明显下降[4]，不利于后期诊疗的进行，因而对何种情况下甲状腺结节超声检测易出现误诊的研究就显得尤为必要。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年1月于我院接受超声检测被诊断为恶性肿瘤但经病理学诊断为良性病变的189例患者236个甲状腺良性结节为研究对象，189例患者中男性90例，女性99例，年龄28～78岁，平均年龄(53.03±3.51)岁，患者中122例因触及颈部包块就诊，67例为体检时发现甲状腺结节而就诊。

纳入标准：①患者均于我院接受甲状腺超声检查；②患者意识清晰能够配合进行调研；③超声诊断甲状腺结节参考甲状腺影像报告和数据系统分类与描述(TI-RADS)分类标准[5]；④入组对象均经病理学诊断确诊为甲状腺良性病变；⑤病历资料齐全；⑥调研经医院伦理学会批准实施；⑦患者及其家属对本次调研过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书。

排除标准：①合并精神障碍者；②病理学诊断为恶性病变者；③合并其他恶性肿瘤患者。

1.2 方法

入组对象均进行超声甲状腺结节探查，检查时取仰卧位，尽量伸颈，充分暴露其颈前区，使用SIEMENS ACUSON NX3型超声诊断系统对患者进行检查，使用高频线阵探头，设定频率范围为5.0～12.0 MHz，检查部位为甲状腺峡部及双侧叶，行多切面扫查，先观察甲状腺大小，而后依次观察腺体的轮廓及包膜、腺体内部回声及回声均匀度，记录是否有结节以及结节的大小、边界、形态、纵/横比、包膜、回声等指标，观察病变部位内部血流情况。

1.3 观察指标及评测标准

观测指标包括甲状腺结节的大小、形态、边缘、内部结构、内部回声、是否钙化等，其中大小以10.0 mm为界限，区分为大结节(最大径>10.0 mm)和小结节(最大径≤10.0 mm)；形态并无特殊标准；边缘分为光整与不光整，光整是指甲状腺结节与周围组织分界清楚，不光整为分界不清或成角；内部结构根据其内部液性成分的多少可区分为实性结节(囊性成分<50%)和囊性结节(囊性成分≥50%)；钙化区分为无钙化、微小钙化(钙化点径≤1 mm)和粗大钙化(钙化点径>1 mm)。

甲状腺TI-RADS分级可分为1～6类，1类为甲状腺实质正常，无结节；2类为囊性或实性为主、边界清楚、形状规则的结节；3类为实性为主，等回声，边界清楚可能为良性的结节；4a对应1种恶性征象，4b对应2种恶性征象，4c对应3～4种恶性征象；5对应4种以上恶性征象；6对应病理确诊的恶性病变。将结节呈实性、结节内低回声或极低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比>1设为恶性标准。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前超声检查结果

经超声检查及分析发现，236个结节术前检测显示小结节(最大径≤10.0 mm)的有110个，直径为2.31～9.71 mm，平均直径(8.26±0.61)mm；大结节(最大径>10.0 mm)有126个，直径为10.18～55.91 mm，平均直径(23.06±3.16)mm。误诊结节中多数均具有3个或3个以上的恶性征象，如实性88.98%(210/236)，囊性11.02%(26/236)，极低回声86.44%(204/236)，不规则边缘56.36%(133/236)，钙化77.97%(184/236)，纵横径比≤1占69.92%(165/236)，具体数据如表1所示。

表1 患者术前超声检测结果分析

2.2 甲状腺结节TI-RADS分类评估结果

经TI-RADS分类评估发现，236个结节中TI-RADS 5(5个恶性表征)占11.02%(26/236)，TI-RADS 4c(3个或4个恶性表征)占41.10%(97/236)，TI-RADS 4b(2个恶性表征)占39.41%(93/236)，TI-RADS 4a占8.47%(20/236)，TI-RADS 1～3(无恶性表征)占0.00%(0/236)。

2.3 病理活检结果分析

经病理活检分析发现，236个甲状腺结节中有201个表现为结节性甲状腺肿，25个表现为甲状腺非典型腺瘤，镜检显示198个结节出现广泛性的纤维化玻璃样改变，28个出现了浓缩胶质结晶，14个结节中含有铁血黄素，10个结节中可见炎细胞浸润及肉芽组织形成，8个结节细胞核出现异型性。此外部分结节还表现出骨化生(17个，7.20%)、陈旧性出血(10个，4.24%)等。

3 讨论

甲状腺是人体重要的内分泌器官，形如蝴蝶位于甲状软骨下方，能够通过调节激素水平起到控制能量使用速度、制造蛋白质、调节身体其他激素水平的目的。近些年，随着居民饮食结构及居住环境的改变，甲状腺类疾病的发病率也逐年上升，已成为内分泌领域仅次于糖尿病的第二大疾病。据中国健康教育中心公布的最新数据显示，我国约有2亿甲状腺疾病患者，成年人发病率为4%左右，高发群体为40岁以上女性[6]。触诊是传统甲状腺结节诊断方式之一，其检出率较低，仅为4%～8%，如果联合超声检测可将检出率提升至25%～78%。美国甲状腺协会2009年制订的《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊疗指南》中指出，应定期对甲状腺结节实施检查，良性结节仅需随访了解，恶性结节需实施手术切除，因而对甲状腺结节性质的区分意义重大，具有重要的指导意义[7]。

超声检测是现阶段甲状腺结节常用检测手法之一，具有简便、快捷、无创等优点。学者刘秀祥[8]的调研指出，超声检查能够反映甲状腺结节的壁结构，包括结节的边缘、周边及边界等指标，通过对上述指标的分析来对结节的性质进行分析，便于治疗方案的确定。学者姜钰等[9]也通过对233个甲状腺结节的超声弹性成像分析发现，超声诊断对甲状腺结节诊断的敏感性为89.7%，特异性为96.4%，该学者分析认为超声弹性成像能够对甲状腺结节的硬度进行检测，拓展了定性诊断甲状腺结节的空间。上述研究均提示，超声在甲状腺诊断中具有较高的应用价值，能够应用于早期甲状腺疾病的诊断中，但近些年的临床实践发现，部分甲状腺良性结节超声诊断也会呈现出恶性病变的部分特质，给诊疗造成了一定影响。本文研究236个误诊结节中有88.98%的患者结节呈现实性改变。学者谷伟军的报道显示[10]，有67.7%～87.1%的甲状腺恶性结节为实性，这与本文调研结果类似。本文中有84.44%的结节表现为极低回声，有多项临床调研均显示，极低回声是结节恶性病变的独立危险因素。学者詹维伟等[11]的研究指出，以极低回声作为恶性结节的诊断标准，其诊断的特异度可达到92.2%～94.3%，学者王晓屹[12]也有类似报道。本研究极低回声检出率高达84.44%，也是误诊的重要原因之一。我们分析认为，当甲状腺结节的间质内纤维组织比例升高时，其回声就会出现降低，滤泡越多则回声越高，当结节内出现大量纤维增生后，就会出现极低回声。同时本研究部分患者的结节出现了玻璃样改变，这样的退行性变也增加了超声诊断的误差。边缘不整齐也是甲状腺结节恶性病变的征象之一，本文中有56.36%的结节出现不规则边缘，分析其原因为甲状腺周围组织受到结节性甲状腺肿的压迫而形成包膜，但包膜并不完整，导致结节与周围组织出现融合，这与恶性病变所引发的侵袭现象类似，因而在检查中增加了误诊率。微钙化及粗大钙化均会增加甲状腺结节的恶性风险，数据显示有15.2%～20.2%的甲状腺良性结节会出现钙化现象。学者王帅等[13]通过对183例甲状腺钙化结节进行分析发现，54.7%的微钙化结节会出现恶性改变，16.7%的粗大钙化结节会出现恶性改变，提示微钙化是结节恶性病变特异性较高的指标之一，本文中微钙化率为38.56%，一定程度上影响了检测结果。此外本文中纵横比>1的结节比率为30.08%。纵横比与结节的大小、质地、位置、探头施压等均具有关联，当甲状腺质地较硬且下半部分结节不易变形时，纵横比会出现增加，这提示可能存在恶变的可能，本文中的超声检测提示可能存在恶变，导致了误诊的出现。

最后，经病理学检测分析可发现，236个结节中有201个表现出结节性甲状腺肿，28个出现了甲状腺非典型腺瘤，镜检显示198个结节出现广泛性的纤维化玻璃样改变，28个出现了浓缩胶质结晶，14个结节中含有铁血黄素，10个结节中可见炎细胞浸润及肉芽组织形成，8个结节细胞核出现异型性，这些都提示检测结节情况较为复杂，质地硬、纤维化程度高、边界不规范，种种因素导致了误诊的出现。

总而言之，超声在甲状腺结节良恶性诊断中的应用受到一定的限制，如结节出现玻璃样改变、钙化等现象，建议结合临床病理实施进一步检查，以提高诊断的准确度。