结直肠癌根治术后肠梗阻的发生和危险因素分析

任彩琴 李 静 李 娟

结直肠癌根治术术后肠梗阻较为常见，被公认为是延长患者住院时间，影响其术后生活质量的主要原因之一[1]。尽管近年来有多种措施预防结直肠癌根治术后肠梗阻发生，但难以完全避免其发生，且多项大型随机临床研究显示，结直肠癌根治术后肠梗阻发生率高达14.84%，其危险因素如何，尤其在预防结直肠癌根治术后肠梗阻发生上却鲜有报道[2-3]。对此，有必要分析结直肠癌根治术后肠梗阻的发生和危险因素，从而有针对性地加以防治。值得注意的是，结直肠癌根治术后30 d之后乃至2年内均可发生手术相关肠梗阻，亦可能与其他多方面因素有关，不利于全面、准确地分析危险因素[4]。与此同时，当前临床关于结直肠癌根治术后肠梗阻危险因素的认识尚未形成统一定论，评价时间窗差异较大。基于术后早期手术创伤对患者的影响最明显，本研究主要观察结直肠癌根治术患者术后30 d内肠梗阻发生情况，采取单因素方差分析和Logistic回归分析，探讨其危险因素，期望为临床防治肠梗阻发生提供相关证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2015年1月至2019年1月于我院行结直肠癌根治术的386例患者临床资料，其中男性227例，女性159例；年龄23～78岁，平均(54.62±4.68)岁；直肠癌185例，结肠癌201例；TNM分期：Ⅰ期46例、Ⅱ期147例、Ⅲ期193例。纳入标准：①术前肠镜病理及术后病理确诊为原发性结直肠癌；②由同一组医师实施结直肠癌根治术，术中未见严重并发症；③术前影像学及术中探查均未检出癌变远处转移或腹腔种植；④临床病历资料及随访资料齐全。排除标准：①合并其他恶性肿瘤、严重的器质性疾病且影响生存期者；②肿瘤Ⅳ期者；③围术期因手术相关并发症死亡者；④术后并发吻合口瘘、腹部感染性脓肿者。

1.2 方法

收集患者的临床病理信息，包括性别、年龄、饮酒史、吸烟史、肿瘤部位(结肠、直肠)、分化程度(高、中分化，低分化)、病理类型(腺癌、其他)、肿瘤TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、手术类型(开腹手术、腹腔镜手术、中转开腹)、手术方式(右半结肠切除术、左半结肠切除术、全结肠切除术、Dixon手术、Miles手术、其他)、既往大肠肿瘤切除史(有、无)、术前合并肠梗阻(有、无)、贫血(有、无)、术中造瘘(有、无)。根据术后1～30 d内是否发生肠梗阻分为肠梗阻组和非肠梗阻组，比较2组各项临床病理信息。

1.3 肠梗阻诊断标准

肠梗阻诊断标准参照《临床常见疾病诊断标准》和《腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊治分析》，具体如下：①机械性肠梗阻，临床表现为腹痛、呕吐、腹胀等，体检发现肠鸣音亢进，有肠型和压痛，排除单纯性或局部性肠梗阻，X线平片显示小肠出现多个液平时，确诊为低位小肠梗阻；出现“鱼肋骨刺”征时，确诊为高位小肠梗阻；结肠明显扩张且可见结肠袋时，确诊为结肠梗阻；②麻痹性肠梗阻，临床表现与机械性肠梗阻相似，X线平片显示小肠和结肠均胀气，胃泡影增大，液平面较小；③炎症性肠梗阻，腹部手术后30 d内发生肠梗阻，进食水后出现以腹胀为主要表现的肠梗阻，腹部X线平片显示多个较小的液平面，排除高度扩张的肠管[5-6]。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 结直肠癌根治术肠梗阻发生情况

在本组386例结直肠癌根治术患者中，术后发生肠梗阻32例，发生率为8.29%，其中机械性肠梗阻19例，麻痹性肠梗阻8例，炎症性肠梗阻5例。25例予以保守治疗后均明显好转，7例在保守治疗无明显好转且病情反复、全身营养状况较差的情况下，行肠粘连松解术或小肠部分切除术，均顺利完成手术，术后恢复良好。

2.2 结直肠癌根治术后肠梗阻危险因素的单因素分析

肠梗阻组与非肠梗阻组在性别、年龄、饮酒史、吸烟史、肿瘤部位、分化程度、病理类型、术中造瘘上差异均无统计学意义(P>0.05)；2组在TNM分期、手术类型、手术方式、既往大肠肿瘤切除史、术前合并肠梗阻、贫血上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 结直肠癌根治术后肠梗阻相关危险因素的Logistic回归分析

经Logistic回归分析，Ⅲ期、既往大肠肿瘤切除史、开腹手术、右半或左半结肠切除术、术前合并肠梗阻均是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素(P<0.05)，其关联强度依次为既往大肠肿瘤切除史>开腹手术>右半或左半结肠切除术>Ⅲ期>术前合并肠梗阻。见表2。

表1 结直肠癌根治术后肠梗阻危险因素的单因素分析(例，%)

3 讨论

结直肠癌根治术后肠梗阻是影响患者综合治疗效果及生活质量的重要因素之一，在本组386例结直肠癌根治术患者中，术后肠梗阻发生率为8.29%，与既往临床研究结果并无统计学差异，说明结直肠癌根治术后肠梗阻并不少见。针对结直肠癌根治术后肠梗阻的治疗，临床学者普遍以保守治疗为主，尤其以早期全肠外营养支持最为关键，本研究25例予以保守治疗后均明显好转。对于顽固性肠梗阻患者在保守治疗无明显好转且病情反复，全身营养状况较差的情况下，需行肠粘连松解术或小肠部分切除术，本研究共7例患者行手术治疗，术后恢复良好，是否同期行阑尾切除术，仍存在广泛争议。Chung等[7]研究报道，腹腔镜肠粘连松解术治疗结直肠癌根治术后肠梗阻的效果良好，安全性可靠。对此，分析结直肠癌根治术后肠梗阻的危险因素，提高预防水平，对于避免后续保守治疗或手术治疗，提高综合治疗效果，促进术后恢复均具有重要的临床意义。从本研究表1和表2结果可知，Ⅲ期、既往大肠肿瘤切除史、开腹手术、右半或左半结肠切除术、术前合并肠梗阻均是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素(P<0.05)；与李明[8]和Eto等[9]的研究结果相符，说明结直肠癌根治术后肠梗阻可能是多种因素共同作用的结果。

本研究结果表明既往大肠肿瘤切除史是与结直肠癌根治术后肠梗阻关联强度最大的独立危险因素，究其原因，可能与多次腹部手术破坏了患者肠道正常的解剖结构，术区存在不同程度的肠管粘连，不仅进一步加大手术操作难度和解剖范围，还刺激炎性因子释放，进而增加术后炎症性肠梗阻发生风险。对此，有理由认为结直肠癌根治术后肠梗阻的发生与术者手术操作直接相关，而不同手术方式亦可能是重要影响因素。本研究通过单因素方差和多因素Logistic回归分析可知，右半或左半结肠切除术、术前合并肠梗阻均是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素。我们在临床实践中发现，右半结肠切除术中需要切断肠系膜上静脉干、结扎主干血管动静脉根部和清扫肠系膜上静脉干，扩大了手术范围，增加了术区血管和淋巴管损伤的可能性，这可能是导致术后肠梗阻发生的直接原因。陈庆永等[10]研究报道，右半结肠切除术是乳糜漏发生的高危因素，对淋巴系统的损伤程度明显大于其他术式，间接佐证了该术式是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素。Waisberg等[11]研究指出，左半结肠切除术后并发肠梗阻的可能较大，原因可能在于该术式难以避免损伤肠壁外支，导致其支配的残余吻合肠段运动障碍，进而增大肠梗阻发生风险。与此同时，结直肠癌根治术前合并肠梗阻，易因肿瘤占位效应引起肠管扩张，不利于彻底肠道准备，增大腹腔污染和切口感染风险。另有研究指出，术前合并肠梗阻的患者肠腔压力较大，不利于肠壁静脉回流，甚至引起肠壁充血水肿，炎性渗出，被公认为术后肠梗阻发生的主要机制之一[12]。

表2 结直肠癌根治术后肠梗阻相关危险因素的Logistic回归分析

值得注意的是，腹腔镜手术是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立保护性因素，与龚腾等[13]的研究结果相符，关于出现上述结果的原因，仍不十分明确，我们认为可能如下：①腹腔镜手术的腹壁切口明显小于开腹手术，在减轻腹膜损伤上具有开腹手术难以媲美的优势；有研究证实，长切口较短切口的肠道恢复时间明显延长，增加腹腔粘连；②对比开腹手术，腹腔镜手术减少了手套滑石粉、纱布绒毛等异物进入腹腔，进一步减少了术后腹腔炎性反应，正如Shao等[14]研究报道，腹腔镜组术后IL-1β、IL-6和CRP水平均明显低于开腹组；③腹腔镜可抵达开腹手术难以暴露的术区并放大术野，不仅有助于术者更好地识别和保护重要的神经血管，还可减少术后并发症发生，如肠梗阻；④腹腔镜手术可极大地避免开腹手术暴露中温度、湿度对肠管表面的影响，以及手术操作对肠管及其系膜的牵位和损伤。与此同时，本研究结果显示开腹手术亦是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素，关联强度仅次于既往大肠肿瘤切除史，不仅印证了行腹腔镜手术对于结直肠癌根治术后肠梗阻发生具有积极作用这一观点，还表明了腹腔镜手术在保持术后肠道通畅和预防肠梗阻发生上具有优势。近年来，国内外越来越多研究指出，结直肠癌根治术后肠梗阻发生风险与肿瘤TNM分期密切相关[15-16]，原因在于不同分期患者的手术范围及损伤程度存在明显差异。我们认同上述观点，且本研究表2结果亦显示，Ⅲ期是结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素，原因可能为此类患者术中往往可见转移淋巴结，需扩大淋巴结清扫范围，因此不利于保护淋巴管，增大术区广泛渗液风险。

综上所述，结直肠癌根治术后肠梗阻并不少见，与手术创伤密切相关，腹腔镜手术在保持术后肠道通畅和预防肠梗阻发生上具有优势。当然，本研究亦存在不足之处，如采取回顾性研究，样本量不多，均来源于单一中心，缺乏随访数据，有待日后扩大研究规模，优化研究设计，增加样本量，延长随访时间，深入分析结直肠癌根治术后肠梗阻的独立危险因素对患者远期预后的影响。