帕瑞昔布钠应用于食管癌单肺通气中对肺分流的影响

姜 蕊 左丹丹 梅 雷

单肺通气当前在临床上被应用广泛[1-2]。不过该方法在临床上可刺激肺源性炎性因子的级联释放，增加肺内分流程度，引起动脉氧分压下降，从而影响肺功能[3-4]，特别是开胸后萎陷侧肺泡通气显著减少但血流量变化不大，诱发低氧血症[5-6]。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)具有消炎、解热镇痛、抗血小板聚集等作用[7-8]。帕瑞昔布钠被注射后可经肝脏羧酸酯酶水解伐地昔布和丙酸，且多数代谢产物经肾脏排泄[9-10]。另外帕瑞昔布钠还可抑制炎症因子与血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)的生成的释放，同时减少各种氧自由基的生成[11]。本文具体探讨了帕瑞昔布钠应用于食管癌单肺通气中对肺分流的影响，希望为帕瑞昔布钠的开发和研究提供新的研究思路与临床实践基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年8月到2018年2月，选择在我医院收治的食管癌单肺通气患者133例，纳入标准：行单肺通气食管癌手术根治患者；临床与麻醉资料完整；年龄18～70岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；入院前未行其他治疗；患者知情同意并自愿参加；经医院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：有药物依赖者及对本研究中所使用的麻醉药物过敏者；伴有严重肺功能异常者；伴有精神障碍性疾病者；临床资料缺乏者；具有肝肾功能障碍性疾病者。根据麻醉药物的不同分为观察组70例与对照组63例，2组患者的资料对比无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 麻醉方法

2组患者入室后面罩吸氧，常规监测心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2)等生命体征。麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg。观察组于麻醉前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg+生理盐水10 ml。对照组给予等容量生理盐水。

2组患者的麻醉用药[丙泊酚7 mg/(kg·h)、阿曲库铵0.8 μg/(kg·h)]、麻醉方式为气管插管麻醉、通气方式[潮气量(VT)8～10 ml/kg、呼吸频率(RR)10～12次/min、吸呼比(I∶E)1.0∶1.5、吸入气氧浓度(FiO2)100%]、麻醉深度维持[间断注射阿曲库铵0.1 mg/kg；瑞芬太尼2 μg/(kg·h)、丙泊酚9 mg/(kg·h)]等都一致。

1.3 观察指标

①记录2组的丙泊酚用量、胶体液输入量、晶体液输入量与术中出血量。②在双肺通气5 min(T0)、单肺通气30 min(T1)、恢复双肺通气30 min(T2)测定与记录2组的HR、SpO2。③记录与计算2组上述时间点的肺内分流率。④在上述时间点检测髓过氧化物酶(MPO)、黄嘌呤氧化酶(XOD)含量。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.00软件对计量数据与计数数据进行分析，以均数±标准差、百分比表示计量数据与计数数据，对比为t检验与卡方χ2分析，检验水准为α=0.05，以P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况对比

2组的丙泊酚用量、胶体液输入量、晶体液输入量与术中出血量对比无差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术情况对比

2.2 HR、SpO2变化对比

2组T0、T1、T2时间点的HR、SpO2在组内与组间对比均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组不同时间点的HR、SpO2变化对比

2.3 肺内分流率对比

观察组T1、T2时间点的肺内分流率显著低于对照组(P<0.05)，T0点2组比较无差异 (P>0.05)，见表4。

表4 2组不同时间点的肺内分流率对比

2.4 MPO与XOD含量对比

2组T1、T2时间点的MPO与XOD含量都高于T0时间点，观察组低于对照组，组间比较差异显著(P<0.05)，见表5。

3 讨论

单肺通气是食管癌手术常选用的通气方式，该方式可为手术提供良好的视野，但易出现血氧分压下降，可能出现术后并发症[12]。比如单肺通气期间对患者呼吸生理有很大影响，下侧肺受到腹腔内容物量的影响，使得通气/血流比值下降，不利于患者术后康复[13-14]。帕瑞昔布钠为1种水溶性高选择性COX-2抑制剂，是能抑制磷酸二酯酶而提高细胞内3′，5′-环磷酸腺苷的浓度，抑制手术引起的过度炎症反应，从而稳定中性白细胞的溶酶体膜[15]。且该药的血浆半衰期较短，血浆蛋白结合率在98%以上，70%代谢产物经肾脏排泄，起效作用快速。本研究显示2组的丙泊酚用量、胶体液输入量、晶体液输入量与术中出血量对比差异无统计学意义(P>0.05)；2组T0、T1、T2时间点的HR、SpO2在组内与组间对比差异都无统计学意义(P>0.05)，表明帕瑞昔布钠的应用具有很好的安全性。当前有研究显示帕瑞昔布本身并无COX-2抑制作用，不过能够有效阻滞缺氧性肺血管收缩，显著改善肺组织内通气/血流比例平衡的紊乱情况[16-17]。

表5 2组不同时间点的MPO与XOD含量对比

注：*为与T0时间点对比，P<0.05；△为与同一时间点对照组对比，P<0.05。

单肺通气增加肺部炎性物质反应，使肺分流率增加引起肺部炎症反应，可使机体出现局部组织损伤、免疫力降低、血流动力学功能减弱现象[18]。当肺组织受到炎性刺激时，COX-2可被多种因子大量诱发表达，从而降低血管张力，提高血管通透性，诱发组胺引起的水肿[19]肺内分流率指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量所占心排出量的比率，在正常情况下不超过3%～8%，如肺内分流率>10%，则表示有异常分流，肺内分流率>30%，则表示出现严重的低氧血症[20]。本研究显示观察组T1、T2时间点的肺内分流率显著低于对照组(P<0.05)，T0时间点对比差异无统计学意义(P>0.05)。从机制上分析，单肺通气时由于受到手术刺激等影响，肺内分流率显著增加，再次双肺通气时可有一定程度恢复。与传统镇痛药物相比，帕瑞昔布钠有保护胃黏膜的作用，可减少循环系统、呼吸系统及心血管系统的并发症[21]。

机体组织发生严重缺血、缺氧的情况时，组织中的黄嘌呤脱氢酶能够转化为XOD，而在显著改善机体组织的严重缺血、缺氧后，XOD可变构形成黄嘌呤及尿酸等物质，并在转化期间会形成大量有害氧自由基分子，最终引起机体组织的严重损伤[22]。MPO作为提示肺内炎症因子激活活化与生理学功能作用的重要标志物，其具有较高的灵敏度[23]。本研究显示2组T1、T2时间点的MPO与XOD含量都高于T0时间点，观察组低于对照组，表明帕瑞昔布钠的应用可有效抑制MPO与XOD的释放，从而改善机体循环功能的发挥。当前有研究显示，帕瑞昔布钠能增加血液在毛细血管中与氧有效结合的几率，具有减少缓激肽生成、抑制粒细胞的作用[24]；其也能够稳定肺组织血管的状态，有效减轻单肺通气时肺组织萎陷的缺血情况，有助于减轻患者肺组织缺血-再灌注损伤[25]。

综上所述，帕瑞昔布钠在食管癌单肺通气中的应用能抑制MPO与XOD的释放，降低肺分流水平，稳定患者的生命体征，有很好的应用价值。