非富血供胰腺神经内分泌肿瘤与导管腺癌肝转移MSCT表现

苏建伟，张 斌，裴 响，孙应实，崔 湧*

(1.首都医科大学大兴教学医院放射科，北京 102600；2.北京市顺义区医院放射科，北京 101300；3.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室医学影像科，北京 100142)

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, PNET)起自胰岛的神经内分泌细胞，约占胰腺肿瘤的2%，其中50%以上为恶性，是仅次于胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)的胰腺原发肿瘤，发病率有逐年升高趋势[1-4]。PNET影像表现多样，以富血供为其特征性表现。但Jeon等[5]研究显示，增强扫描中50%的PNET表现为非富血供病灶，即动脉期强化等于或低于正常胰腺实质，此时与PDAC鉴别诊断困难；同时PNET与PDAC均易发生远隔转移且肝脏为最常见的转移器官，故对二者进行鉴别诊断具有重要意义。本研究通过对比非富血供PNET与PDAC肝转移的CT表现，旨在为二者的鉴别诊断提供有价值信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2018年10月于北京大学肿瘤医院就诊的65例PNET肝转移及367例PDAC肝转移患者的临床及影像资料。65例PNET患者中，27例为非富血供病灶，其中6例扫描前曾接受化疗，余21例患者入组(PNET组)；367例PDAC患者中，49例影像学检查前接受手术治疗，86例接受介入治疗，176例接受术前化疗，余56例未经任何治疗者入组(PDAC组)。所有疾病均经病理学证实。PNET组(n=21)中，男11例，女10例，年龄19～65岁，平均(46.3±13.2)岁，其中5例行胰腺原发灶穿刺，13例行肝转移灶穿刺，2例行原发灶手术切除，1例行腹腔肿物穿刺；病理为神经内分泌瘤13例，均为G2级，神经内分泌癌8例。PDAC组(n=56)中，男41例，女15例，年龄22～79岁，平均(58.5±11.2)岁，其中7例行胰腺原发灶穿刺，47例行肝转移灶穿刺，1例行肝转移灶切除，1例行腹腔转移结节切除。

1.2 仪器与方法 患者均接受CT平扫及增强扫描。采用GE Discovery 750 HD CT机或GE 64 Lightspeed CT机。扫描参数：管电压120 kV，自动毫安秒，矩阵512×512，层厚5 mm，层距5 mm。增强扫描时以高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇，剂量1 mg/kg体质量，流率3.0～3.5 ml/s，分别于对比剂注射后25～30 s、60～70 s、90～100 s行动脉期、门静脉期、平衡期3期扫描。

1.3 图像分析 由2名主治以上职称、10年以上工作经验的影像科医师在CARESTREAM RIS GC影像工作站采用双盲法评价图像，意见有分歧者协商达成一致。计量资料取二者平均值。主要观察肝转移病灶数目、分布、病灶融合、钙化及病灶周围肝组织异常灌注情况；测量最大病灶的最大横径；分别观察肝转移灶平扫相对密度及动脉期、门静脉期、平衡期的强化指数(与正常肝组织对比)，并观察肝转移灶的强化方式。平扫相对密度=病灶平扫实质部分CT值/正常肝实质CT值、动脉期(门静脉期、平衡期)强化指数=病灶动脉期(门静脉期、平衡期)最高强化处CT值/动脉期(门静脉期、平衡期)正常肝实质CT值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料服从正态分布者，以±s表示，2组间比较采用t检验，不服从正态分布者以秩平均值表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；增强扫描动脉期、门静脉期、平衡期强化指数采用Logistic回归方程行多因素分析，并以ROC曲线分析其预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PNET组及PDAC组肝转移灶数目、分布、病灶融合、病灶内钙化出现率及平扫相对密度差异均无统计学意义(P均>0.05)。非富血供PNET肝转移灶最大径大于PDAC(P=0.03)。PDAC肝转移灶周围肝组织异常灌注发生率(38/56,67.86%)高于非富血供PNET(6/21,28.57%)，差异有统计学意义(P<0.01)。非富血供PNET肝转移灶动脉期、门静脉期、平衡期强化指数均高于PDAC(P均<0.01)。PNET组及PDAC组肝转移灶强化方式差异有统计学意义(P<0.01)，非富血供PNET肝转移灶以流出型为主，PDAC肝转移灶以流入型及平台型为主。见表1及图1、2。

Logistic回归分析显示动脉期强化指数为鉴别非富血供PNET与PDAC肝转移的独立预测因素(P<0.01，表2)。ROC曲线示以动脉期强化指数为1.02鉴别PNET及PDAC肝转移灶的AUC=0.97(P=0.02)(图3)。

表1 非富血供PNET与PDAC肝转移灶统计学分析

注：a：采用χ2检验； b：以中位数表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验； c：采用Fisher精确检验； d：采用独立样本t检验

图1 患者女，29岁，胰腺神经内分泌癌 A.胰腺原发肿瘤动脉期，肿瘤呈乏血供表现(箭)；B～D.分别为肝转移动脉期、门静脉期及平衡期图像，肝内多发转移灶动脉期明显强化(B)，门静脉期及平衡期强化减低(C、D)

图2 患者女，73岁，胰腺中分化腺癌 A.胰腺原发肿瘤动脉期，肿瘤呈乏血供表现(箭)；B～D.分别为肝转移动脉期、门静脉期、平衡期图像，肝转移灶呈动脉期低强化及周围肝组织异常灌注(B)，并可见延迟强化(C、D)

表2 非富血供PNET与PDAC肝转移灶三期增强扫描强化指数Logistic回归分析

图3 动脉期强化指数鉴别诊断非富血供PNET及PDAC肝转移灶的ROC曲线

3 讨论

3.1 非富血供PNET与PDAC肝转移灶CT表现 PNET在胰腺原发肿瘤中位居第2位，仅次于PDAC，且发病率有逐年增高趋势[3-4]。研究[1-2，6]报道，PNET的5年生存率可达50%～80%，明显高于PDAC。由于二者的5年生存率存在明显差异，临床治疗方式亦有较大差别，因此，精确诊断PNET及PDAC对于临床治疗及判断预后均有重要意义。Jeon等[5]研究表明，约49%～55%的PNET病灶增强扫描表现为非富血供病变，与PDAC鉴别诊断困难。此时，临床为获得正确的诊断，常需要通过有创的穿刺活检或手术方式，以获取病理结果。研究[6-7]报道，PNET及PDAC均易发生肝脏转移，且二者肝转移灶CT影像表现不同。因此，认识非富血供PNET及PDAC肝转移灶CT影像特点将有助于二者的鉴别诊断，并能够指导临床进一步的检查及治疗，有可能避免不必要的有创检查。

3.2 CT平扫的鉴别诊断价值 肝脏为非富血供PNET与PDAC的最常见远隔转移器官，其转移途径为经门静脉系统的血行转移[8]。本组病例中，二者肝转移多为多发病灶，表现为弥漫性随机分布，且大小不均，符合肝脏血行转移灶的共同特点，与研究[7，9]报道相符，但非富血供PNET肝转移灶最大径较PDAC肝转移灶大。可能原因为PDAC恶性程度高，生存期较短，出现肝转移时已进入疾病终末期，故PDAC肝转移灶相对较小；而非富血供PNET多为无功能性，临床发现时转移灶已经较大，又因生存期长，致其肝转移灶相对较大[1，10]，本组中非富血供PNET肝转移灶最大径可达20 cm。Poultsides等[11]报道，PNET肝转移灶钙化发生率约为27.4%，并认为其与原发灶是否存在钙化相关。本研究中，9.52%(2/21)非富血供PNET肝转移灶中出现钙化，低于Poultsides等[11]报道，可能与纳入病例较少及CT密度分辨率不足有关；而PDAC肝转移灶中无一例出现钙化。

3.3 CT增强扫描的鉴别诊断价值 本研究中，CT增强扫描动脉期非富血供PNET肝转移灶周围肝组织异常灌注发生率低于PDAC。虽然二者同来源于胰腺肿瘤，但二者生物学行为却有较大差异，PDAC肝转移灶多呈侵袭性生长，周边血管易受累及，尤其是门静脉管壁较薄，压力较小，肿瘤易造成门静脉管腔狭窄，血供减少，动脉代偿血供增加，故表现为动脉期异常灌注；非富血供PNET肝转移灶肿瘤细胞侵袭性较差，对门静脉血管影响较小，故动脉期异常灌注出现率较低[10，12-13]。

研究[7，14]报道，PDAC肝转移灶与其原发灶强化方式相近，表现为乏血供病变及延迟强化，且各增强扫描期相强化程度均低于正常肝实质；而非富血供PNET肝转移灶多表现为富血供，与原发灶表现不一致。Ronot等[6]研究显示，PNET肝转移灶70%表现为动脉期高强化，56%表现为门静脉期低强化；Cui等[7]研究亦显示，PNET肝转移灶73.9%表现为动脉期高强化，65.2%为动态增强扫描逐渐廓清，均与胰腺癌有明显差异。本研究中，非富血供PNET肝转移灶多表现为富血供及流出型的强化方式，PDAC肝转移灶多表现为乏血供，以及平台型与流入型的强化方式；ROC曲线亦表明，动脉期强化高于正常肝实质者，提示肝转移灶来源于非富血供PNET。笔者认为，非富血供PNET及PDAC肝转移灶增强扫描表现存在明显差异，与二者病理基础有关。非富血供PNET肝转移灶内含有丰富的肿瘤细胞，仅含少量的纤维间质，故动脉期肿瘤实质明显强化；PDAC肝转移灶内含有丰富的纤维间质，肿瘤细胞含量相对较少，且细胞外含有大量的胶原和透明质酸等复杂物质，造成动脉期肿瘤实质强化不明显，并出现延迟强化，二者病理成分不同造成了其不同的强化方式[3，15]。因此认为，相对于PDAC，动脉期高强化及流出型强化方式是非富血供PNET肝转移灶较特征性表现。

本研究的不足之处：① PNET属于较少见胰腺原发肿瘤，表现为非富血供者尤其少，故本研究样本量较小；②PNET根据WHO分级又分为G1、G2、G3三级，三者影像表现存在一定差异[16-17]，而本研究未对非富血供PNET患者进行G1、G2、G3分组。

综上所述，非富血供PNET肝转移灶CT增强扫描较特征性的表现为富血供及流出型的强化方式，与PDAC肝转移存在明显差异。