钻孔引流术联合阿托伐他汀治疗慢性硬脑膜下血肿的临床疗效刍议

詹梦熊　林健　刘盛泽

[摘要] 目的 探讨钻孔引流术联合阿托伐他汀治疗慢性硬脑膜下血肿的临床疗效。方法 方便选取该院于2015年6月—2018年6月收治的慢性硬脑膜下血肿患者为研究对象，共计60例，采用随机分组分为观察组（30例）与对照组（30例）。其中对照组患者行钻孔引流术治疗，观察组在其基础上联合阿托伐他汀治疗。观察两组患者临床治疗有效率和并发症发生率。结果 观察组治疗有效率96.67%要显著高于对照组73.33% （χ2=21.363，P<0.05），在并发症发生率方面观察组6.67%并发症发生率也要明显低于对照组30.00%并发症发生率（χ2=18.175，P<0.05）。结论 钻孔引流术联合阿托伐他汀治疗慢性硬脑膜下血肿效果可观，术后并发症发生率较低，具有推广应用价值。

[关键词] 钻孔引流术; 阿托伐他汀; 慢性硬脑膜下血肿

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（b）-0073-03

Discussion Clinical Effect of Drilling Drainage Combined with Atorvastatin in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma

ZHAN Meng-xiong， LIN Jian， LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of drilling drainage combined with atorvastatin in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods Convenient selected a total of 60 patients with chronic subdural hematoma who were admitted to our department from June 2015 to June 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into observation group （30 cases） and control group（30 cases）. The control group underwent drilling and drainage， and the observation group was combined with atorvastatin. The clinical treatment efficiency and complication rate of the patients in the two groups were observed. Results The effective rate of treatment in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that in the control group of 73.33%（χ2=21.363， P<0.05）. In the incidence of complications， the incidence of 6.67% in the observation group was also significantly lower than that in the control group of the  incidence rate30.00%（χ2=18.175， P<0.05）. Conclusion Drilling drainage combined with atorvastatin is effective in the treatment of chronic subdural hematoma. The incidence of postoperative complications is low， which has the value of promotion and application.

[Key words] Drilling drainage; Atorvastatin; Chronic subdural hematoma

慢性硬脑膜下血肿是最常见的神经外科疾病之一，发病前多有头部外伤史，主要临床表现为颅内压增高的相关症状，如头痛、呕吐、反应迟钝、记忆力下降及偏瘫等。常见于老年患者，以年龄>65岁的老年人更为多见，其发病率高达 58.1/10万，随着人口老龄化逐渐加重，它的发病率近年来有不断增高趋势[1]。目前臨床主要治疗方法是钻孔引流术，但术后血肿复发等并发症是临床治疗的难点，有研究表明复发率为2.3%～33.9%[2]，其中很大一部分患者有再次行手术治疗的指征，但是对于手术耐受性差且伴有全身多器官功能减退的老年患者，手术风险大且预后差。有研究结果提示，慢性硬脑膜下血肿为炎症反应性疾病，白细胞介素IL-6、IL-10、TNF-α等炎症介质参与其中，而血管生成在整个过程中发挥了关键作用，有研究表明他汀类药物因具有调节炎症与血管生成的作用可能促进慢性硬脑膜下血肿的吸收[3]。该研究回顾性分析了该院2015年6月—2018年6月期间收治的60例慢性硬脑膜下血肿患者，对其汀治疗的临床疗效及并发症发生率进行对比，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的慢性硬脑膜下血肿患者为研究对象，共计60例，采用随机分组分为观察组（30例）与对照组（30例）。其中观察组男19例，女11例，年龄在 50～77岁之间，平均年龄为（63.9±5.3）岁;其中20例为单侧血肿，10例为双侧血肿;血肿量 58～105 mL，平均（67.2±11.2）mL。对照组中男18例，女12例，年龄在 51～78岁之间，平均年龄为（64.8±5.1）岁;其中21例为单侧血肿，9例为双侧血肿。血肿量 56～104 mL，平均（66.7±10.9）mL。

纳入标准：全部病例均经 CT或者MRI检查明确诊断且未接受治疗，所有患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：既往曾对他汀类药物过敏者，术前检查提示凝血功能障碍、肝功能异常者，严重高血压、糖尿病患者，心、肝、肾等重要脏器功能不全者，由颅内肿瘤造成的血肿或随时可能出现病情加重导致突发脑疝者，既往曾长期口服他汀类药物或类固醇激素者，该次临床研究经该院伦理委员会审核通过，对比两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。

1.2  方法

所有患者入院后均予以完善相关术前准备，常规行血常规、 生化全套、凝血功能等检查，术前检查未见手术禁忌证后，对照组患者予行常规慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。术前根据患者CT 或者MRI结果选择血肿最厚部位作为穿刺点（但要避开颞浅动脉、脑膜中动脉主干及分支、静脉窦、功能区等），常规消毒铺巾后于穿刺点及周围局部麻醉，麻醉成功后作长约4 cm的头皮纵行切口，暴露颅骨后使用电钻常规于顶部钻孔一枚，若患者血肿范围大则于顶部及额部各钻孔一枚，双极电凝硬脑膜，尖刀“十”字形切开硬脑膜，置入带多个小侧孔的14号硅胶引流管，引流管头端置入血肿腔内约2 cm后将引流管进行妥善固定，再用温生理盐水反复冲洗血肿腔直至引流液颜色逐渐变淡后接后续引流装置进行持续引流，然后分层严密缝合肌肉及头皮。患者手术后取平躺头稍高位，单侧者尽量取患侧卧位，双侧者取平卧位及健侧、患侧3种姿势交替卧位，引流袋挂于与外耳道等高或略低处。术后及时复查头颅 CT，动态观察血肿清除情况，并以复查CT结果为依据适当调整引流管位置，根据血肿引流情况引流管保留时间为 3～5 d，待血肿基本消失（少于5 mL）或消失后，即可拔除引流管。如治疗过程中出现肝肾功能异常、血脂及凝血功能异常、影像学检查发现脑出血或梗塞时立即停止用药。

观察组在对照组基础上于术后第1天即给予口服阿托伐他汀20 mg/次，1次/d固定服药时间。根据复查CT结果及症状改善情况服用疗程为1～3个月不等，服药期间定期检查患者肝肾功能、血脂、凝血功能、头颅影像学等检查，如有患者以上监测指标发生异常的，立即停止用药。

1.3  评价指标

该次研究的评价指标为：患者临床治疗效果及并发症发生率。两组患者临床治疗效果对比是根据患者临床症状改善情况及3个月后头颅CT复查结果进行判定的，共分为3种[4]：①治愈：臨床症状和血肿均基本消失，血肿腔残液量<20 mL且脑组织复张良好。②好转：临床症状部分好转，血肿腔残液量在20～40 mL，脑组织复张不良。③无效：临床症状和血肿量均较术前无明显改善。有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100.00%。不良反应包括血肿复发、颅内感染、颅内气肿、肝功能异常。

1.4  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

60例患者均一次穿刺成功，且经治疗后术前有头痛、头晕、呕吐等颅内压增高症状者均逐渐消失，其他病例症状如肢体无力、反应迟钝、记忆力下降等症状均明显好转，术后住院时间为 5～7 d，无死亡病例，期间密切监测患者肝功能等指标。研究表明：观察组相较于对照组，观察组的治疗总有效率更高，差异有统计学意义（χ2=21.363，P<0.05），见表 1;在相关并发症发生率方面，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.175，P<0.05），见表 2。

3  讨论

慢性硬脑膜下血肿在临床上较为常见，好发于老年患者，早期症状常不明显，极易造成漏诊、误诊的情况发生，一旦出现头痛、呕吐、肢体无力、反应迟钝等症状时往往血肿较大。目前临床上钻孔引流术是慢性硬脑膜下血肿的主要治疗手段，治疗效果显著、起效快，可明显缓解患者症状，但仍有一部分患者治疗后并发症发生率高、同时血肿复发也时常困扰着广大临床医生，另有部分患者因高龄以及伴有严重基础病等各种原因而无法耐受手术治疗，严重影响患者的生活质量，因此如何提高慢性硬脑膜下血肿的治疗效果并减少并发症仍然是临床治疗的一大难题。

目前对慢性硬脑膜下血肿的发病机制仍然未完全阐明，但近年来已有越来越多的研究结果表明慢性硬脑膜下血肿是一种炎症反应性疾病，白细胞介素IL-6、IL-10、TNF-α等多种炎症因子参与疾病的发生发展及复发的过程中，而血管生成在慢性硬脑膜下血肿的形成和进展过程中亦发挥了重要作用，临床病理学研究发现慢性硬脑膜下血肿血肿假膜里存在大量结构紊乱的无功能性新生血管，因这些血管具有高通透性，血液可以不断通过这些血管向外渗漏，促进慢性硬脑膜下血肿的形成，并在血肿复发过程中起到重要作用。在该研究中，两组患者临床疗效差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者总有效率高达96.67%，明显高于对照组73.33%的总有效率，差异有统计学意义（P<0.05）;同时对比两组患者并发症发生率可以发现观察组患者并发症发生率仅为6.67%，显著低于对照组30.00%的并发症发生率。在王云峰等人[5]的研究中可以发现，其采用了阿托伐他汀联合治疗的观察组患者术后并发症发生率为8.3%，显著低于对照组33.3%的并发症发生率，这一点与该研究结果吻合。

Brennan 等[6]的研究结果就表明，慢性硬脑膜下血肿患者的血管损伤、局部炎症反应对病情发展具有极大影响，其导致的血液渗漏及阻碍有功能性成熟血管的生成会影响渗漏血液的重吸收，最终由于渗漏和重吸收的不平衡导致血肿不断增多，当血肿达到一定量后即会引发显著的临床症状。阿托伐他汀是HMG-CoA还原酶的选择性抑制剂，因其具有抑制胆固醇合成的作用故临床上主要用来降低血脂，现在仍是临床最常用的降脂药物，但是他汀类药物具有的调节炎症反应与血管生成的作用可以促进慢性硬脑膜下血肿的吸收与转归，通过Yun等[7]人的研究结果可见，一些炎性因子（IL-6）可以被阿托伐他汀所抑制，且同时可以促进血管的新生，改善血管功能。在Wang等人[8]的研究结果中提示他汀类药物可以显著调节炎症反应并促进新生且功能良好的血管生成，该作用可以明显促进血肿的吸收好转，他的研究中报道了23例慢性硬脑膜下血肿患者采用阿托伐他汀20 mg/d口服治疗的临床疗效，所有患者经过1个月的治疗后复查头颅CT进行治疗前后对比，结果发现95.7%的慢性硬脑膜下血肿患者在血肿体积、神经功能缺失程度和生活依赖性方面均较治疗前有显著的改善，上述研究结果表明了阿托伐他汀在治疗慢性硬脑膜下血肿中所起的重要作用。阿托伐他汀临床已长期用于治疗心血管疾病，其治疗效果已经得到临床证实，且在广泛应用中发现其安全性也较高。该研究结果表明，与单用钻孔引流术组相比，应用阿托伐他汀辅助治疗组患者慢性硬脑膜下血肿治疗总有效率明显提高，且并发症发生率与复发率均明显较低，这可能与该药物具有促进新生血管生成、减轻炎症反应的作用有关。由此可见，阿托伐他汀治疗慢性硬脑膜下血肿疗效确切，且安全性较高，对改善患者预后具有积极作用，临床应用具有良好的前景。

综上所述，钻孔引流术联合阿托伐他汀治疗效果良好，患者预后良好，值得临床推广应用。但目前对于阿托伐他汀治疗慢性硬脑膜下血肿的确切机制尚未完全明确，关于口服药物的剂量选择、疗程长短等目前尚无完全统一的标准，未来还有待于进一步的研究证明。

[参考文献]

[1]  Qian Z， Yang D， Sun F， et al. Risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma after burr hole surgery： potential protective role of dexamethasone[J].British Journal of Neuros urgery， 2017， 31（1）：84-88.

[2]  胡文富， 李军， 杨非，等. 阿托伐他汀对于慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症的影响[J].中国医师进修杂志， 2017， 40（1）：56.

[3]  Qian Z， Yang D， Sun F， et al. Risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma after burr hole surgery： potential protective role of dexamethasone[J].British Journal of Neuro surgery， 2017， 31（1）：84-88.

[4]  謝乐，刘锦平.慢性硬膜下血肿经微创穿刺术+阿托伐他汀口服治疗的效果、预后及复发[J].辽宁医学杂志，2016，30（6）：28-30.

[5]  王云峰， 闫西刚， 徐建林，等. 微创穿刺联合阿托伐他汀治疗慢性硬脑膜下血肿的疗效[J].江苏医药， 2018，44（4）：66-68.

[6]  Brennan PM，Kolias AG，Joannides A J， et al.The management and outcome for patients with chronic subdural hematoma： a prospective， multicenter， observational cohort study in the United Kingdom[J]. Journal of Neurosurgery， 2017， 127（4）：1.

[7]  Yun Z，Le Q，Zhu XL. Effects of rosuvastatin and atorvastatin on inflammatory factors and left ventricular remodeling in patients with non-ST segment elevation acute myocardial infarction[J]. 海南医科大学学报：英文版，2016， 22（13）：65-68.

[8]  Wang D，Li T，Tian Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma： a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci，2014，336（1/2）：237-242.

（收稿日期：2019-06-18）