延髓梗死后反复窦性停搏1例报告

孟会红 刘永刚

071000保定市第一中心医院神经内一科，河北 保定

延髓梗死是临床上一种罕见的脑血管疾病，延髓是呼吸中枢与循环中枢所在，对大脑半球、小脑、基底节、脊髓之间的神经纤维起着传导作用，同时还聚集着诸多后组颅神经核团，当发生延髓梗死时，其临床表现复杂多样，而目前国内尚缺乏延髓梗死所致反复窦性停搏的研究报道[1-2]。本研究就我院收治的1例延髓梗死后反复窦性停搏病例资料分析报告如下。

病历资料

患者，男，59 岁。主因“头晕3 d，左侧面部麻木、饮水呛咳、站立不稳1 d”于2017年5月26日入院。既往脑梗死病史10年，高血压病史4年，2型糖尿病史3年，无冠心病病史，无烟酒史。

现病史：3 d 前无明显诱因出现眩晕，伴有视物成双、恶心及呕吐，就诊于当地县医院，给予口服药及输液治疗，视物成双症状被缓解，1 d前出现左侧面部麻木，饮水呛咳，站立不稳，左手持物不稳，频繁呃逆。

查体：体温36.5℃，脉搏59 次/min，呼吸17 次/min，血压左侧141/86 mmHg、右侧131/81 mmHg。心、肺、腹查体未见明确异常，神经系统查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，眼动充分，双眼向左侧注视时可见水平眼震，左侧眼裂小，左侧面部少汗，伸舌左偏，左侧咽反射未引出，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧肢体共济欠稳准，左侧面部及右侧肢体痛觉减退，双侧病理征未引出，颈无抵抗。

辅助检查：①头颅及胸部CT检查显示：脑内多发腔隙灶，左眼眶壁内侧壁陈旧性骨折，肺间质性改变。凝血四项、血浆D 二聚体、血常规、感染五项、尿便常规、肿瘤两项、肝肾功能、血脂、血沉、C 反应蛋白未见明确异常。糖化血红蛋白7.60%，空腹静脉血糖8.71 mmol/L，同型半胱氨酸15.30 mmol/L；大致正常心电图。②心脏超声：主动脉瓣及二尖瓣少量返流。③双下肢血管超声：双下肢动脉内膜损害伴多发斑块，双下肢胫前动脉及左下肢胫后动脉节段性狭窄，右下肢胫后动脉下段重度狭窄或闭塞，左侧小腿肌间静脉血栓。④颈部血管超声：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块(多发)，左侧椎动脉频谱形态异常，颅内段闭塞可能，右侧锁骨下动脉斑块，双侧颈静脉及椎静脉未见明确异常。⑤头颅核磁(图1-3)：延髓梗死，双侧放射冠及基底节区多发软化灶，脑动脉硬化。⑥头颈部CTA：头颈动脉血管硬化改变，左侧椎动脉V3、V4段弥漫性重度狭窄至闭塞，诊断为脑梗死。

治疗：阿司匹林肠溶片予以抗血小板，阿托伐他汀钙片稳定斑块，盐酸二甲双胍缓释片及阿卡波糖片降糖，注射用血塞通改善微循环，小牛血清去蛋白注射液营养神经，丁苯酞氯化钠注射液促进侧支循环建立等综合治疗。间断呃逆，给予注射用泮托拉唑钠、枸橼酸莫沙必利分散片、利多卡因注射液、甲氧氯普胺注射液治疗，同时给予普通针刺及穴位注射治疗。经治疗患者头晕缓解，四肢活动自如，间断呃逆。2017年6月6日坐起时突发呃逆，随之意识丧失，无肢体抽搐，约3 s缓解，醒后未诉不适，四肢活动自如，复查心电图未见明显异常。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、心梗、心衰、血浆D 二聚体、血气分析未见明确异常。复查头颅CT：双侧基底节区及放射冠区腔隙灶，左眼眶内侧壁陈旧性骨折。肺动脉增强CT：肺动脉CTA 未见明确异常。患者反复发作呃逆，意识丧失，5 s 左右缓解，心电监测可见心律失常、窦性停搏，最长停搏时间长达6 s。24 h动态心电图(图4)：窦性心律，长间期数7次，最长间期7 728 ms。联系心内科紧急给予临时起搏器安置术，术后未发作意识不清，2017年6月13日给予永久起搏器植入术，术后病情平稳出院。

图1 头颅核磁DWI可见左侧延髓高信号病灶

图2 T2可见左侧延髓高信号影

图3 头颅核磁矢状位T2可见延髓高信号影

图4 24 h动态心电图可见长间歇，长达6 s

讨 论

延髓梗死的病理改变类似于脑内其他部位脑梗死，主要为腔隙性脑梗死，不同分支引起的延髓脑梗死可导致不同部位受损，椎动脉、基底动脉、脊髓前动脉等部位引起的延髓脑梗死，可损伤内侧丘系、迷走神经核团区、皮质脊髓束；由椎动脉、小脑后下动脉、椎基底动脉分支引起的延髓脑梗死可损伤绳状体、前庭核、迷走神经、舌咽、脊髓丘脑束等，且临床表现大不相同，前者表现为交叉性瘫痪，即为延髓内侧综合征；后者多表现为感觉分离障碍，恶心、呕吐、眩晕、呃逆等，即为延髓外侧综合征[3-4]。

本报告中1 例患者根据病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，考虑患者是由于脑梗死、糖尿病、高血压等病史而导致的血管狭窄或闭塞，最终引发延髓外侧综合征，因同时伴有下肢静脉血栓形成、脑动脉硬化、颈动脉斑块，经常规抗血小板、营养神经、改善微循环、降糖、稳定斑块等治疗后，患者头晕缓解，四肢活动自如，但随后几天出现呃逆发作，意识丧失，并出现窦性停搏、心律失常，24 h 动态心动图显示多次出现窦性停搏，经安装永久起搏器植入术后病情平稳。通过对该例延髓梗死后窦性停搏的病例报道，旨在提高神经科医师对罕见病的认知，并积极利用各种辅助检查方法提高诊断率，为患者制定更加合理有效的治疗措施，保障患者生命安全。

综上所述，延髓梗死后窦性停搏较为罕见，相关文献报道较少，应加以重视，提高诊断率，密切注视病情变化，采取有效的治疗措施。