舒芬太尼复合罗哌卡因用于老年髋部骨折病人术后硬膜外自控镇痛的临床观察

管 昆 夏晓峰 罗林川 赵旭辰

( 北京市西城区丰盛中医骨伤专科医院麻醉科 ， 北京 100033 )

由各种原因所致的老年髋部骨折患者，骨科手术为其主要的治疗方式，能够有效的恢复患者的运动功能，提高生活质量，但其术后早期疼痛剧烈，良好的疼痛控制有利于功能锻炼，减少生理及心理损害[1]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，椎管内用药的效价比为芬太尼的4-6倍[2]，具有良好的硬膜外的镇痛效果，舒芬太尼混合甲磺酸罗哌卡因用于病人术后的PCEA镇痛，能减少用药量及副作用，可获得满意的镇痛效果[3]。我院近几年采取不同浓度的舒芬太尼与罗哌卡因混合应用于老年髋部骨折病人术后自控硬膜外镇痛，研究比较镇痛效果以及不良反应的发生率，为临床使用提供依据，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月起我院老年髋部骨折患者60例，年龄60-85岁，择期行股骨颈骨折人工股骨头置换术或股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分成3组(n=20)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组术后分别用0.3ug/ml、0.4ug/ml、 0.5ug/ml舒芬太尼混合0.125%甲磺酸罗哌卡因行PCEA。排除标准：对镇痛、麻醉类药物有依赖患者；不能配合完成VAS评分者。中止标准：严重不良反应不能继续者；术后出现严重低氧血症，需呼吸机支持的患者;术后因各种原因48小时内停用镇痛泵者。对比2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 麻醉方法：患者入室，平卧手术台，开通外周液路，持续监测BP、HR、SpO2、RR。患者取左/右侧卧位，选择L3-4为穿刺间隙。带无菌手套，常规碘酒、酒精消毒后铺无菌孔巾，穿刺点局部麻醉后，将硬膜外针刺入，经注气实验确认硬膜外针在硬膜外腔后，经硬膜外针刺入腰麻针，见有脑脊液流出后，经腰麻针注入0.25%布比卡因3 ml ；退出腰麻针，经硬膜外针向头侧置入硬膜外导管3-5cm，退出硬膜外针，用无菌辅料覆盖并固定硬膜外导管。15分钟后，测麻醉平面。麻醉效果满意后即开始手术。手术结束后，经硬膜外导管连接PCEA泵。

2.2 镇痛方法：手术结束10分钟前给予1mg格拉司琼，术毕Ⅰ组舒芬太尼0.3ug/ml，Ⅱ组舒芬太尼0.4ug/ml，Ⅲ组舒芬太尼0.5ug/ml，3组均混合0.125%甲磺酸罗哌卡因和0.9%氯化钠稀释液，镇痛泵设定为：背景剂量2ml/h,PCA置2ml，锁时15分钟。

3 观察指标：分别于术后4、8、16、24、48小时记录以下指标。(1)生命体征：SPO2、RR、HR、MAP；(2)镇痛情况：采用VAS评分(0分为无疼痛，10分为难以忍受的疼痛)；(3)各时间段镇痛药的使用量，PCA的实际按压次数及有效按压次数，并计算PCA按压次数比(即有效按压次数与实际按压次数之比)；(4)镇静情况：采用OAA/S评分，5分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒，4分为正常呼名反应迟钝，语速较慢，3分为仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞，2分为对轻推或轻拍有反应，1分为对轻推或轻拍无反应，昏睡；(5)副作用：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷等。

5 结果

5.1 3组术后静息及活动状态下VAS评分对比：3组间年龄、身高、体质量、性别比、ASA分级、手术种类以及手术时间构成比等差异无统计学意义。术后48小时与基础值比较，3组术后各时间点SPO2、RR、HR、MAP等差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后发生1例低血压，给予相应对症处理血压迅速恢复正常，3组病例未出现呼吸抑制、SPO2下降及HR降低的现象。静息及活动状态下VAS评分组间总体比较，Ⅰ组的VAS评分高于Ⅱ组和Ⅲ组(p<0.01)，组间各时间点比较，静息状态下术后4小时、8小时Ⅲ组的VAS评分低于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)，活动状态下术后4小时、8小时、16小时Ⅲ组的VAS评分低于Ⅰ组(P<0.01)，其他时间点VAS评分各组间差异无统计学意义，见表1。

表1 3组术后静息及活动状态下VAS评分对比(分,

注：与Ⅰ组比较*P<0.05 ,**P<0.01。

5.2 3组术后各时间段镇痛药消耗量，实际按压次数及PCA按压次数比较：术后0-4小时、4-8小时Ⅰ组镇痛药的消耗量、实际PCA按压次数高于Ⅱ组、Ⅲ组(P<0.05)，术后8-16小时Ⅱ组、Ⅲ组PCA按压次数比高于Ⅰ组(P<0.05)，与Ⅰ组、Ⅱ组相比较，Ⅲ组术后16-24小时镇痛药使用量减少，术毕至48小时镇痛药液总使用量减少，实际PCA按压次数减少(p<0.05)，见表2。

表2 3组术后各时间段镇痛药消耗量、实际按压次数及PCA按压次数比

注：与Ⅰ组比较*P<0.05 ，**P<0.01； 与Ⅱ组比较#P<0.05 。

5.3 3组患者恶心呕吐，皮肤痛痒及胸闷等副作用发生对比：所有病人OAA/S评分均在4分以上，各组间恶心呕吐、皮肤瘙痒及胸闷等副作用发生率较低，差异不明显，无统计学意义(P>0.05)。3组中术后8小时Ⅲ组发生恶心1例，术后16小时Ⅲ组轻度恶心1例，皮肤瘙痒48小时内各组均有几例轻微症状，均未做任何处理短时间内自行缓解。

讨 论

目前术后镇痛方法有多种：口服药物、单次肌注、伤口局部浸润注射、外周连续神经阻滞、患者自控镇痛等。近年来,医学界认识到依靠单一镇痛模式并不能达到使病人早期活动和器官功能早期恢复的最佳镇痛目的。为此提出了平衡或多模式镇痛的概念,以期改善镇痛效果和减少不良反应[4]。多模式镇痛可以通过联合应用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施,通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果同时将副作用减少到最低[5]。本研究根据多模式镇痛的原则，术后留置硬膜外导管镇痛，使术后镇痛效果更确切肯定。硬膜外使用局麻药是一种有效的缓解术后切口疼痛的方法，但单纯使用局麻药镇痛时获得满意效果的同时往往会产生运动神经阻滞，从而影响术后早期的恢复和活动,与舒芬太尼复合使用时局麻药可减少使用，而不影响硬膜外镇痛效果，这对手术病人的早期活动及减少局麻药相关的不良反应是有益的。舒芬太尼是新一代的强效安阿片类镇痛药与u受体的亲和力为芬太尼的7-10倍，将其与罗哌卡因混合使用于PCEA是一种有效缓解术后切口疼痛的方法，与静脉输注舒芬太尼相比硬膜外给药减少了舒芬太尼的用量，降低了高浓度的舒芬太尼的引发不良反应[6]。综上所述，使用0.5 ug/ml舒芬太尼复合0.125%甲磺酸罗哌卡因用于老年髋部骨折病人术后PCEA镇痛效果最好，不良反应的发生率低，是能够减少镇痛药用量及不良反应发生率的可行选择，值得临床推广使用。