经股动脉介入联合静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的疗效及出血风险研究

万 娟，肖 涛，陈 敏

急性缺血性脑卒中( acute ischemic stroke，AIS) 为致残率较高的疾病，以往临床多采取内科保守治疗，预后不佳。随着临床研究的深入，发现在神经细胞遭受不可逆损伤之前恢复血供并抢救缺血半暗带是AIS 的治疗关键［1］。近年来，早期溶栓治疗缺血性脑卒中的效果受到临床肯定，其有利于恢复病人梗死区血流灌注，挽救缺血半暗带，最大程度保护神经功能［2］。在介入技术的快速发展下，接触性动脉内溶栓治疗也逐渐在临床上得到应用，收效良好［3-4］。本研究以100 例AIS 病人作为研究对象，对比经股动脉介入联合静脉溶栓与单纯静脉溶栓的治疗效果及出血风险情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》［5］中诊断标准，经 CT/核磁共振( MRI) 确诊; ②年龄18 ～80 岁; ③美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS) 评分＞4 分; ④发病至入院时间在 6 h 内; ⑤病人或其监护人对研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①出血性脑卒中病人; ②伴无法控制的高血压，血压＞180 /100 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa)者; ③既往有出血性脑血管疾病史者; ④有活动性出血或出血倾向者; ⑤伴严重心、肝、肾功能不全者;⑥入组前6 个月内有颅脑手术史、脑梗死发作史者; ⑦伴凝血异常、免疫系统疾病者; ⑧妊娠期女性。

1.3 临床资料 选取本院 2015 年 4 月—2018 年 4 月收治的100 例AIS 病人进行前瞻性研究，按随机数字表法分为观察组与对照组，各50 例。观察组男32 例，女 18 例; 年龄 44 ～ 77( 62.31±8.69) 岁; 入院时 NIHSS评分 12～21( 16.35±2.74) 分; 病变部位: 前循环 33 例，后循环17 例; 基础疾病: 糖尿病3 例，高血压5 例，高血脂 6 例。对照组男 30 例，女 20 例; 年龄 46 ～ 79( 63.02±9.14) 岁; 入院时 NIHSS 评分 11 ～ 22( 17.00±2.89)分; 病变部位: 前循环31 例，后循环19 例; 基础疾病:糖尿病3 例，高血压6 例，高血脂6 例。两组性别、年龄、入院时NIHSS 评分、病变部位、基础疾病等比较差异无统计学意义( P ＞0.05) ，具有可比性。

1.4 方法 观察组采取经股动脉介入联合静脉溶栓治疗，对照组单纯阿替普酶静脉溶栓。观察组动脉接触性溶栓在静脉溶栓结束后2 h 内完成。

1.4.1 静脉溶栓 硝普钠控制血压( 收缩压＜180 mm-Hg) ，给予阿替普酶静脉溶栓，总剂量 0.9 mg /kg，最大90 mg，其中10% 1 min 内静脉推注，剩余加生理盐水1 h 内静脉输注。

1.4.2 经股动脉介入 消毒双侧股动脉区，于腹股沟韧带中点下2 cm 处进行穿刺，改良Seldinger 法( 右侧股动脉穿刺失败者改用左侧) ，置入6F 动脉鞘，经侧管推注肝素2 kU，行主动脉弓造影( 5F Pig 造影导管) ，确认罪犯血管后，根据造影结果选择合适的造影管联合微导管至靶血管进行溶栓治疗: 予阿替普酶，每推注2 mL 实施1 次造影，推注次数不可超过4 次。对于血管闭塞或血管不通的情况，可拽动微导管与微导丝进行机械破栓。溶栓结束后再次对责任血管进行造影，确认血管开通情况。溶栓终止指标: ①闭塞血管再通、部分再通( 血管再通达到TIMI 2 ～3 级) ; ②推注次数达4 次; ③出现突发头痛或其他体征加重高度怀疑脑出血。

1.5 观察指标

1.5.1 穿刺情况 记录观察组穿刺成功率、穿刺时间、动脉置入鞘管至到达病变血管时间。

1.5.2 血管再通率与术后出血比较 两组血管再通率，术后行头颅CT 检查以确认颅内出血情况，出血者予鱼精蛋白及肝素。症状性颅内出血: NIHSS 评分较入院时升高至少4 分，病人症状加重，且是由颅内出血造成。另外，观察穿刺局部出血情况，比较出血总发生率。

1.5.3 临床预后 两组术后均以电话形式随访6 个月，并于术后3 个月、6 个月时返院进行预后评估，采用改良 Rankin 量表( Modified Rankin Score，mRS)［6］评定，0 分: 无症状; 1 分: 有轻微症状，但无明显残障，日常工作与生活不受影响; 2 分: 轻度残障，无法正常工作，但可自行处理日常事务; 3 分: 重度残障: 日常生活需要协助，但行走能力正常; 4 分: 重度残障: 需旁人协助才可行走，无法处理日常事务; 5 分: 严重残障，卧床不起，大小便失禁; 6 分: 死亡。将 mRS 评分 0 ～ 2 分定义为预后良好; 3 ～5 分定义为预后不良。评估过程中当病人情况属于两个分值之间时按严重的情况计算。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0 对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x ±s ) 表示，采用t 检验，不同时点比较采取重复测量的方差分析; 计数资料采用χ2检验，理论频数＜5 时采取连续校正χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组穿刺情况 观察组穿刺成功率100%，穿刺时间 3 ～8( 5.45±1.89) min，动脉置入鞘管至到达病变血管时间 3～9( 6.71±2.78) min。

2.2 两组血管再通率与术后出血情况 观察组血管再通率高于对照组( P ＜0.05) 。两组出血风险比较差异无统计学意义( P ＞0.05) 。详见表 1。

表1 两组血管再通率与术后出血发生率比较 例( %)

2.3 两组mRS 评分比较 两组干预前mRS 评分比较差异无统计学意义( P ＞0.05) 。随着时点推移，两组mRS 评分均呈降低趋势，干预后6 个月与干预前比较差异有统计学意义( P ＜0.05) 。详见表2。

表2 两组mRS 评分比较( x ±s ) 分

3 讨 论

静脉溶栓治疗AIS 具有给药及时、操作简便的优点，易被病人接受，但目前所报道的静脉溶栓血管再通率仅为30% ～50%，且用药量大［7］。临床报道表明，动脉溶栓的血管再通率可高达80%，但操作耗时、创伤大，二者各有其优势与局限［8］。基于此，动静脉联合溶栓成为AIS 的治疗新思路，效果已获得临床认可。本研究在此基础上，对不同动脉介入途径联合静脉溶栓的效果进行观察，有一定创新性。

3.1 经股动脉途径动脉介入联合静脉溶栓的疗效分析 缺血区域闭塞血管能否及时再通与病人预后有密切关系［9］。本研究中观察组血管再通率达到88%，与相关报道［10］的结果相符，mRS 评分较单纯静脉溶栓更为显著，提示联合经股动脉介入治疗对病人临床转归有改善作用。动脉溶栓可获得较高的血栓局部药物浓度，且用药量少，可结合导丝机械碎栓，血管再通率高［11］。动静脉联合溶栓结合了静脉溶栓与动脉介入的优势，可先尽早给予溶栓药物，把握最佳治疗时机，又可在血栓局部形成较高的药物浓度，且可利用微导丝进行机械碎栓，扩大药物与血栓接触面，获得了理想的溶栓效果［12-13］。

3.2 动静脉结合与单纯静脉溶栓的出血风险比较据报道，动脉内溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，但早期溶栓后的颅内出血风险也更高，且血管开通时间与静脉溶栓相比相对较长，这是动脉介入临床受限的原因之一［14-15］。本研究中，两组出血风险基本相当，考虑与样本量较少有关。颅内出血的原因较多，包括: ①取血后血管壁损伤; ②梗死后期血脑屏障功能被破坏，使通透性升高而引发再灌注出血; ③溶栓药物用量过大［16］。动脉溶栓可获得较高的靶点处溶栓浓度，减少溶栓药物用量，从而降低颅内出血风险。此外，术中造影可了解病变血管的侧支循环，利于准确判断，并直接观察血栓溶解情况，可有效控制阿替普酶用药，故颅内出血少。另外，本研究中病人入院时的NIHSS 评分均较高，且病人多伴脑水肿，提示以上可能为溶栓治疗后症状性颅内出血的危险因素。结合两组出血风险比较，观察组与对照组出血总发生率为4%与2%，差异无统计学意义，提示经股动脉介入联合静脉溶栓不会增加出血风险。

综上所述，经股动脉介入联合静脉溶栓治疗AIS均可获得较高的血管再通率与预后良好率，且不会增加出血风险，可作为动静脉联合溶栓的首选途径。