盆底肌电生物反馈电刺激对脊髓损伤患者肠道功能障碍的效果观察

曹效,吴慧楠,赵海红,毕胜

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)引起的神经源性肠道功能障碍(neurogenic bowel,NB)，是由于肠道部分或完全失去体神经的支配, 肠道的生理状况发生改变, 出现诸如失禁、便秘等并发症。SCI引起的肠道功能障碍，会严重困扰患者的生活和心理，影响其生存质量。NB目前以保守辅助治疗手段为主，且缺乏行之有效的干预措施[1]。本研究基于生物反馈理论基础，通过盆底肌电生物反馈电刺激(pelvic floor electrical stimulation，PES)，对SCI患者肠道功能进行干预治疗，探索PES临床应用新方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年6月在国家康复辅具研究中心附属康复医院神经康复科住院的SCI合并肠道障碍患者31例为研究对象，均经CT或MRI确诊的脊髓损伤患者，且符合2006版美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》分级B～D级[2]。所入选患者均有科室完成前期治疗或手术，生命体征平稳，31例患者随机分为2组：①观察组15例：男13例，女2例；年龄23～67 岁，平均(48.15±8.25)岁；病程(38.15±7.55)d。②对照组16例：男12例，女4例；年龄21～63岁，平均(44.23±7.85)岁；病程(40.26±8.12)d。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 纳入研究后，患者停用开塞露，芪蓉润肠等辅助排便的药物。2组均进行以下训练：患者仰卧位，嘱其吸气时收缩肛门，此时盆底肌上提起，在肛门收缩时，大腿部、腹部等盆底肌以外的肌肉保持放松，保持收缩状态 3～5s，放松间隔 5～10s，每日2次，每次10～15min。观察组进行Urostym 莱博瑞生物反馈和电刺激治疗仪进行PES治疗，采用莱博瑞医疗技术公司的肛门刺激/肌电探头，型号：PRB055，使用一套3个表面电极片，将2个表面电极贴在腹部的左侧或者右侧，靠近臀部水平。相互距离可以小到1英寸。将第3个(接地电极)贴在髋骨区域。对盆底进行通道调节，通过咳嗽来收缩腹部肌肉群，同时，要求患者最大限度地自主收缩盆底肌肉、腹部肌肉，来设置通道CH1,CH2,CH3的刻度范围和生物反馈的区间刻度。电刺激用特殊的专用电极PRB108插入患者直肠，电极金属环与盆底肌肉成一直线，频率调制 25Hz/75Hz，带宽500μs，电流强度以出现盆底肌明显收缩且患者能够耐受为度(1～25mA)(例如，当患者有牵引感、或者振动感时)，每日1次，每次治疗20min，包括10min的电刺激，10min的生物反馈收缩肛门和放松训练，疗程为20次。

1.3 评定标准 2者患者治疗前后进行以下评定。①Wexner便秘评分：评估量表从排便频率、困难程度、直肠感觉、腹痛、排便时间、成功排便的次数、是否需要辅助以及便秘持续时间进行评估，分值总分从0～30分，分值越高，便秘的困难程度越严重[3]。②Cleveland便失禁评分(基线调查)：评估量表从粪便是成形频率、稀便频率、肛门排气频率、尿垫使用频率、生活方式进行评估，了解便失禁的情况，分值从0～20分，分值越高，便失禁程度越严重。③神经源性肠道综合症状评分：评估量表从排便频率、花费时间、排便伴随症状，辅助药物(片剂)、辅助药物(滴剂)、辅助刺激、失禁频率、是否规律使用便失禁的药物、排气时是否伴有便失禁、肛周皮肤问题，评估神经源性肠道功能情况，分值0～47分，分值越高，肠道功能障碍越严重[4]。④肛管超声检查，测量患者肛门内外括约肌肛提肌群平均厚度，比较肛周肌群平均厚度治疗前后的变化率[5]。

2 结果

治疗前，2组患者Wexner便秘评分、Cleveland便失禁评分、神经源性肠道综合症状评分组间比较，差异无统计学意义。治疗后，观察组患者Wexner便秘评分、Cleveland便失禁评分、神经源性肠道综合症状评分均较治疗前及对照组有明显降低(均P<0.01)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义。见表1～3。

表1 2组患者治疗前后Wexner便秘评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01

表2 2组患者治疗前后Cleveland便失禁评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01

表3 2组患者治疗前后神经源性肠道综合症状评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01

治疗后，观察组肛门外括约肌厚度及肛提肌群厚度与治疗前及对照组治疗后比较均明显提高(均P<0.01)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义，2组肛门内括约肌厚度组内及组间比较差异均无统计学意义。治疗后2组间肛门外括约肌、肛提肌群厚度的变化率比较观察组均明显高于对照组(均P<0.01)，肛门内括约肌变化率2组间比较差异无统计学意义。见表4～6。

表4 2组患者治疗前后肛门内括约肌厚度比较

表5 2组患者治疗前后肛门外括约肌厚度比较

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01

表6 2组患者治疗前后肛提肌群厚度比较

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较，bP<0.01

表7 2组患者治疗后肛周肌肉厚度变化率比较

与对照组比较，aP<0.01

3 讨论

SCI患者直、结肠功能障碍对其生活的影响严重，约一半的SCI患者认为排便问题会严重影响其生活质量。肠道受神经和激素调节，SCI引起的神经和激素紊乱，导致肠道的问题，包括排便频率降低、便失禁、直肠收缩-放松障碍等[6]。

目前NB的治疗手段有行为治疗和干预治疗，其中行为治疗包括日常饮食调理和健康教育训练，每日纤维摄入量20～30g，水份的摄入量40ml/kg+500ml/d计算，充足的水分摄入，是让肠道形成规律排便的基础，并且需要保持。迟缓和反射性肠道的患者常用排便频率为每日1次或者隔日1次，患者通常会使用药物如麻仁润肠，开塞露来辅助排便[7]。干预治疗包括骶神经电刺激，胫后神经电刺激、生殖背神经刺激，经直肠电刺激疗法、经膀胱电刺激疗法等，一般情况下, 经皮、直肠、膀胱电刺激疗法为无创疗法, 而骶神经调节疗法为有创疗法, 强度大多以患者的主观感觉来衡量[8]。 各疗法的治疗周期及治疗参数如电极摆放位置、电极面积大小、频率、脉宽、振幅等均不一致[9-10]。

关于NB的评估方法，主要以世界胃肠病学组织(World Gastroenterology Organization, WGO)临床指南、罗马Ⅲ诊断标准为主。但由于评估方法存在标准不统一、使用不规范等客观问题，一直未得到广泛使用。本文的评估方法，Wexner便秘评分、Cleveland评分系统以及神经源性肠道功能障碍评分，是可被纳入国际脊髓损伤肠功能基础数据集和国际脊髓损伤肠道功能扩展数据库中，量表的信度和效度已有较为客观的评价及论证[11-12]。肛管腔内超声能够实时、清晰地显示肛周括约肌结构、形态，以平均厚度来进行评价。NB的肛周肌肉的功能以及协调性，对SCI排便功能改善有一定帮助。

本研究所选用的PES，对盆底肌肉及神经造成刺激，促进盆底肌肉、组织及筋膜发生规律性的收缩运动，促进神经轴突再生，恢复神经传导功能，同时，通过生物反馈及场景反射，协调盆底Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维的收缩，并逐渐形成有效的条件放射，在女性产后盆底功能恢复中已有较广泛的应用[13]。同时，盆底的肌肉筋膜和韧带是连接提肛肌至肛门的主要组织，生物反馈的可视化调节训练，可增加肌肉筋膜的弹性和灵敏性，协调肛周肌肉控制肛门放松与收缩的运动，通过可视化反馈指导盆底肌正确收缩方式，通过收缩训练，提高盆底肌收缩力量，提高盆底肌肌张力及耐疲劳性[14]。此外，直肠内的电刺激可改善局部血流, 调节骶神经、局部皮肤神经纤维及肠道周边的交感、副交感神经对肠道的调控, 从而提高肠道控制能力, 缩短肠道管理时间，改善肠道功能[15-16]。观察组通过增加PES训练，SCI患者NB功能有明显改善，同时经过直肠超声评价，肛门外括约肌和肛提肌群增厚。

综上所述，PES对SCI患者NB功能改善明显，肛门外括约肌和肛提肌群增厚。由于本研究治疗观察期大约为1个月，SCI患者NB功能后续变化如何，需要长期随访。后期将在扩大样本量的基础上，进一步对患者进行3个月、半年、1年的研究随访。