左室多点起搏在慢性中重度心衰患者中的应用效果分析

李君 张先林 张恒（通讯作者）

（蚌埠医学院第一附属医院心内科 安徽 蚌埠 233000）

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization theraPy CRT）作为治疗慢性心力衰竭患者的重要手段，可提高患者心脏功能，改善心衰症状，减少心衰再住院率和降低死亡风险[1]。但受多种因素影响，大约30%～40%的患者植入CRT后临床症状、心脏结构及死亡率无明显改变，称之为“无反应”[2]。在此背景下，左心室多点起搏（multiPointPacing，MPP)作为心脏在同步化治疗的新型技术正逐渐进入临床医师的视野并取得初步治疗成果。

本研究旨在从有效性和安全性方面，评价MPP在慢性中重度心衰患者中的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月-2018年10月入住我科，并植入具有MPP功能的心脏再同步化治疗除颤器（cardiacresynchroniza¬tionthera Pydefibrillator，CRT-D)的慢性中重度心衰患者25例。其中，男性14例，女性11例；平均年龄（62.7±10.4)岁；左室电极置入目标血管：侧静脉8例，后侧静脉15例，前侧静脉2例。11例为扩张传导阻滞性心肌病，14例为冠状动脉粥样硬化性心脏病，合并完全性左束支患者23例，非左束支传导阻滞2例，入选患者均符合2016《ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗》指南中推荐的CRT植入Ⅰ类或Ⅱ类适应证。入选标准：（1）QRS波时限大于130ms，（2）LVEF≤35%；3）NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级4)经标准药物治疗3月后，仍有心衰反复发作。

排除标准：（1）预期存活时间＜1年。（2）依从性差，不能配合诊室常规随访。

1.2 手术过程

植入装置：左室四极电极为圣犹达（Quartet™1458Q)，起搏器为圣犹达公司具有MPP功能的起搏器（QuadraAs-suraMPPTMCRTD)。

左室电极首选植入后侧静脉、侧静脉，次选植入前侧静脉。右室除颤电极植入右室心尖部，心房电极植入右心耳。左室电极植入后，以10V输出电压分别起搏D1、M2、M3、P4四个阴极环，至少满足起搏阈值＜2.0V并且有两个非相邻起搏阴极环无膈神经刺激（Phrenicnervestimulation，PNS)，作为最终植入目标血管，否则重新选择目标血管。

1.3 术后程控方案

应同时满足合适的阈值、无PNS、阴极间距首选≥30mm，次选≥20mm，左心室起搏阴极环1(LV1)领先左心室起搏阴极环2(LV2)至少5ms，LV2领先右心室（RV)至少5ms。

1.4 观察指标

有效性方面：比较患者术前及术后6个月的QRS波时限、左室收缩末期内径（Left ventricular end systolic diameter LVESD）、左室射血分数（Left ventricular ejection fractionLVEF）、NYHA心功能分级、脑钠肽等指标。计算临床应答率及超声应答率。

安全性方面：统计患者术中及术后6个月随访期间，并发症发生情况（包括心包填塞、左室导线阈值升高（＞5V）、导线脱位、PNS、囊袋感染等）。

1.5 疗效判定

CRT植入术后6个月，NYHA心功能提升1级为临床有应答[3]；

临床症状无改善或死亡为CRT无应答。以左室射血分数（Left ventricular ejection fractionLVEF）较基线水平升高≥10%为判定为超声有应答。

1.6 统计学方法

正态分布的同组术前术后计量资料使用配对t检验比较，不符合正态分布的同组术前术后计量资料使用非参数秩和检验比较，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 有效性方面

开启MPP模式的25例患者术前、术后6个月相关参数比较，术后6个月患者具有更短的QRS波时限，更小的LVESD及BNP水平，更高的LVEF(P＜0.01)。其中，22例患者NYHA心功能分级提升1级或以上，CRT临床应答率为88%(22/25)，20例患者LVEF较基线水平升高≥10%，超声应答率为80%(20/25)，见表。

表 术前、术后6个月相关参数比较（）

表 术前、术后6个月相关参数比较（）

时间 QRSD/ms LVESD/mm LVEF/% BNP NYHA心功能分级术前 175.56±24.56 60.44±7.52 28.80±5.54 1032.67±824.54 3.480±0.510术后6月 138.27±35.29 50.08±5.62 40.00±1.73 467.88±264.65 2.560±0.651 t 12.34 14.56 6.884 9.266 4.600 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 安全性方面

1例（4%)术后出现膈神经刺激，调整起搏向量后，PNS得到改善。1例（4%)术后出现囊袋感染，予以导线拨除，重新更换植入部位。1例（4%)患者因心衰进展出现恶性心律失常死亡。余22例患者在随访期间，均未出现心包填塞、囊袋感染、左室导线阈值升高、左室电极导线脱位、膈神经刺激等情况。

3.讨论

慢性中重度心力衰竭尤其是合并QRS波时限＞130ms患者普遍存在双房间、双室间及房室间机械运动不协调。CRT是一种分别在右房、左右心室分别植入起搏电极，通过程控三个电极起搏顺序，纠正心衰进展过程中出现的心肌收缩失同步，改善左室充盈时间和充盈压力，提高心排出量和左室射血分数来治疗治疗心衰的方法。有研究显示，左室收缩最延迟部位多见于左室后壁或侧壁，当左室电极导线置于后侧静脉或侧静脉时，可能获得最大左心室逆重构[4]。

MPP是在左室单位点起搏的基础上増加一个左室起搏向量，使每个心动周期都有两个左室起搏点同时或先后起搏，以此夺获更大范围的心肌，实现左室心肌收缩再同步。有研究表明，MPP与传统双室起搏相比，MPP能改善患者的LVEF和LVESV，提高了CRT反应率[5]。另外，传统双室起搏只能提供3种起搏配置，四级电极可组合形成10种起搏配置，同时能更加灵活的选择起搏向量，避开心肌瘢痕部位，因此有效的减少了导线脱位、PNS、左室心尖部起搏、左室起搏阈值升高等可能导致CRT应答不佳的因素，从而提高了CRT的植入成功率[6]。

本研究中，比较植入MPP术前及术后6个月的数据表明，临床应答率为88%，超声应答率为80%，相较于传统CRT研究结果，MPP在改善心衰有效性方面较传统CRT疗效更明显。另外，在安全性方面，MPP在心包填塞、囊袋感染、左室导线阈值升高、左室电极导线脱位、膈神经刺激等方面均优于传统双室起搏。

综上所述，在标准药物治疗基础上，MPP在合并QRS波时限＞130ms的慢性中重度心力衰竭患者中应用具有良好的有效性和安全性。但本研究样为单中心、小样本、回顾性研究，并且随访时间较短，在植入后对患者室性、房性心律失常的影响及住院率、生存率、病死率等方面尚需进一步观察。