不同镇痛方法对PICC置管时患者疼痛及舒适度对比观察

梁晓一 杨满红 邱玲（通讯作者）

（广州医科大学附属第一医院放疗科 广东 广州 510230）

世界卫生组织报道称癌症是全球第二大死因。化疗是治疗癌症最有效的手段之一。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）能够保证化疗药物的输注，同时保护患者的外周静脉，是化疗患者重要的静脉通路。但是PICC穿刺过程中，常会引起患者疼痛，造成血管痉挛，引发患者极度的不舒适，甚至会导致置管失败。现行PICC置管时，操作护士会在刀片扩皮前行利多卡因注射液皮内注射以达到局部止痛效果。然而此方法忽略了皮内注射药物时的疼痛。国外学者Cheryl Fry等，国内学者吴娅利等[1]采用利多卡因乳膏分别在肿瘤患儿和成年患者的PICC置管中取得良好镇痛疗效。中国医学博大精深，云南白药气雾剂是常用的中医止痛药物，有活血化瘀、消肿止痛的功效，临床中在PICC置管研究主要关于置管后的止血、治疗机械性静脉炎及预防肉芽肿等方面[2-3]。本研究探讨云南白药气雾剂联合复方利多卡因乳膏在PICC穿刺中的预防性镇痛效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月-2016年12月在我科行化疗的患者。纳入标准：（1）年龄≥20岁；（2）意识清楚能正确表达痛觉；（3）无利多卡因过敏史；（4）无云南白药过敏史；（5）无酒精过敏史；（6）出凝血时间和血小板计数无异常；（7）满足以上条件且能完成调查的患者。排除标准：（1）不自愿参加的患者；（2）不能由始至终参加研究的人员；（3）不能依从研究方案者。将符合标准的90例患者根据随机数表法分为A组、B组、C组3组。90例患者中鼻咽癌34例，肺癌17例，宫颈癌9例，食管癌8例，喉癌6例，舌癌3例，下咽癌2例，胸腺瘤2例，直肠癌2例，甲状腺癌1例，脑癌1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，颊粘膜癌1例，子宫内膜癌1例，皮肤鳞癌1例。3组患者性别、年龄、身高、体重、穿刺侧手臂、穿刺静脉，均无统计学差异（P＞0.05），见表1。本研究已获我医院伦理委员会批准，患者知晓且愿意配合研究并签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较（）

表1 3组患者一般资料比较（）

项目 性别 年龄（岁） 身高cm 体重Kg 穿刺手臂 穿刺静脉贵要静脉 头静脉A 20 10 54.67±12.104 164.17±7.12559.43±9.943 23 7 30 0 B 16 14 55.63±10.371 161.07±8.68657.67±8.707 23 7 29 1 C 23 7 55.10±11.666 164.60±5.88260.93±9.316 24 6 29 1[t]χ2 3.601 0.195 [2.811][2.401][0.127]1.011 1.011 1.023 1.023 P 0.165 0.907 0.245 0.301 0.938 0.603 0.603 ＞0.05 ＞0.05男女左右

1.2 样本量

本研究为非劣效性试验，对照组、实验组按1：1的比例安排例数，根据统计学的一般要求，取α=0.05，β=0.20，等效标准δ=0.15，平均有效率P=0.95，由传统计算公式N=12.365×（P×（1-P））／δ²，N：每组的估算例数N1=N2=N3，N1、N2、N3分别是三组的例数。P：平均有效率；δ：等效标准；α：显著性水平，α=0.05时，表示来自同一总体的样本可能为来自不同总体的概率为5%；β：1-β称为检验效能把握度，β=0.2时表示当两总体确实有差异时，按α水准有80%的把握能发现他们有所差别。

根据统计学的一般要求，取α=0.05，β=0.20，等效标准δ=0.15，平均有效率р=0.95，由上诉公式计算得到N≈26，假定样本流失率为15%，得出试验设计每组需完成30例。

1.3 干预措施

A组患者在PICC穿刺前使用复方利多卡因乳膏涂抹穿刺点周围皮肤，约1.5g/10cm²，面积约1.5cm×3.0cm，厚度约1mm。涂药时间不少于60min。B组患者在PICC穿刺前使用云南白药气雾剂喷涂穿刺点周围皮肤，面积约10cm×10cm，自然干燥。C组则是在联合使用两种镇痛药物，首先使用复方利多卡因乳膏涂抹穿刺点周围皮肤，用量、面积、厚度、时间同A组，再使用云南白药气雾剂喷涂，面积、方法同B组。在以上干预措施后，由经验丰富的置管护士开始常规的消毒及PICC穿刺。

1.4 PICC置管用物及操作

三组患者均使用美国巴德公司生产的PICC导管，型号为7717405，规格4Fr，长度60cm的单腔导管。操作者为静脉输液治疗专科护士，负责PICC置管、维护及教学工作。置管部位均为肘上，约5～7cm左右。均采用B超引导下改良赛丁格法置入PICC管，同时在置管操作前对患者进行PICC穿刺相关健康宣教，在置管过程中给患者适度的心理关怀，置管后对患者进行PICC带管期间注意事项的健康宣教。

1.5 评价指标

（1）疼痛：以患者的感觉、接受PICC置管时的面部表情以及穿刺后询问对疼痛的反应为基准，参照国际常用疼痛评分法——马克盖尔法[4]将疼痛分为轻、中、重三度。轻度：无痛或有轻微疼痛，即面部表情无改变、无反应，局部无痛或有轻微痛感，计分0～3分；中度：面部表情紧张，皱眉，局部刺痛感较重，计分4～6分；重度：有缩回上肢的抵抗动作，张口甚至呻吟，穿刺点疼痛难以忍受，计分7～10分。评分时机有三个，分别是穿刺静脉、刀片扩皮、穿刺静脉鞘三个时机。（2）舒适度：运用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法 (visual analogue scale，VAS)，测评患者对舒适度的认知。画一条 10cm长的直线，分为10等份，从左到右依次标明数字并依次计0～10分。由专人指导测试对象完成，最左端“0”代表舒适，最右端“10”代表极度不舒适，患者选择一个最能代表自身状态的数字。患者如果认为自身状态为舒适，可在0、1、2中选择；如轻度不舒适，可在3、4中选择；如中度不舒适，在5、6中选择；若重度不舒适，在7、8中选择；若极度不舒适，可在9、10中选择。（3）满意度：在置管后使用满意度调查表，主要内容涉及护理服务态度、护理技术、操作前中后的健康指导等。采用Likert5级评分法，1～5分别为非常不满意、不满意，中立，满意，非常满意。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 患者置管时疼痛程度比较

3组患者疼痛评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），结合均数的估计值，C组疼痛评分最低，A组、B组疼痛评分较高，见表2。

表2 3组患者PICC置管时疼痛程度比较 （，分）

表2 3组患者PICC置管时疼痛程度比较 （，分）

注：C与A、B比较，P＜0.05

项目 例数 疼痛A组 30 1.80±1.243 B组 30 1.93±0.944 C组 30 1.23±0.661

2.2 患者置管后的舒适度及满意度比较

3组患者置管后舒适度比较差异有统计学意义（P＜0.05），C组评分最低，表示C组舒适度较高，A组、B组评分较高，表示A组、B组舒适度较低。3组患者满意度无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 3组患者舒适度及满意度比较 （，分）

表3 3组患者舒适度及满意度比较 （，分）

注：*与A、B比较，P＜0.05；#与A、B比较，P＞0.05

项目 例数 舒适度 满意度A 组 30 1.80±1.24 23.37±2.312 B 组 30 1.93±0.94 24.27±1.660 C 组 30 1.20±0.70* 24.17±1.744#

3.讨论

3.1 云南白药气雾剂联合复方利多卡因乳膏可以有效减轻置管时患者的疼痛

疼痛是机体的伴随现存或潜在组织损伤而产生的令人不快的感觉，现在已作为第五项生命体征，列入患者评估的重要环节。PICC置管作为一项具有侵入性的操作，置管中有刀片扩皮等会令患者产生明显机体损伤的操作。另外，在使用B超引导下改良赛丁格技术进行PICC管穿刺时，护理人员会在刀片扩皮前行利多卡因注射液皮内注射以达到麻醉镇痛效果，而皮内注射药物也可能会增加患者疼痛次数。随着PICC置管中无痛护理的提出及发展[5]，减轻患者置管过程中的疼痛成为重要的一环。

复方利多卡因乳膏含有丙胺卡因和利多卡因，可以释放利多卡因和丙胺卡因到皮下层阻滞痛觉感受器的神经冲动产生，从而产生局部麻醉止痛作用；云南白药气雾剂含有田七、冰片、散瘀草等，有活血散瘀、消肿止痛的效果。本研究发现，PICC穿刺前，单独使用云南白药气雾剂与单独使用复方利多卡因乳膏的镇痛效果比较无统计学差异，这可能说明云南白药气雾剂与复方利多卡因乳膏有同样的镇痛效果。现代药理研究表明，云南白药可以促进血小板内颗粒如a颗粒和致密颗粒的释放，促进毛细血管的生存，能够改善局部的微循环[6]。本研究中，云南白药促进微循环的作用，可能使复方利多卡因乳膏更容易渗透于组织中，从而增强了两种药物的阵痛效果。

3.2 云南白药气雾剂联合复方利多卡因乳膏可以有效提高患者舒适度

舒适护理是使人在身心社灵全方面达到最愉快的状态或降低不愉快的程度。由于PICC置管是一项侵入性操作，国内患者对留置PICC缺乏认识，害怕疼痛，担心置管后对生活造成不便等原因，会产生焦虑等不良情绪，而焦虑水平是影响置管疼痛的原因之一[7]。焦虑与紧张会引发患者血管收缩、痉挛，导致疼痛甚至送管困难，极度影响患者的舒适度。有研究显示，通过正性暗示[8]及舒适护理[9]可以提高肿瘤患者舒适度，能够预防送管困难，提高置管成功率。本研究中云南白药气雾剂联合复方利多卡因乳膏可以有效减轻置管时的疼痛，达到微痛甚至无痛的效果。其次，云南白药气雾剂活血化瘀的药效，促进了伤口的愈合，减少并发症的发生。再次，云南白药气雾剂有中药的特殊香味，可使患者放松心情。

3.3 缺点与不足

本研究由于条件限制，仅在一家三甲医院进行，可能会在一定程度上限制了干预的可推广性；同时由于时间及人员有限，未能对干预效果进行更大规模的纳入及更长时间的追踪评价。

综上所述，云南白药气雾剂联合复方利多卡因乳膏可以有效减轻患者在PICC置管时的疼痛，提高患者的舒适度。