根本原因分析法在降低药品调剂差错中的应用效果分析

陈丹纯 黄洁文

（中山大学附属第一医院药学部 广东 广州 510080）

根本原因分析法作为一种回顾分析不良事件的工具，得以广泛用于不良事件管理方面。药品调剂则是药房最主要的工作，关系到疾病治疗效果和药物安全性。文章以我院2017年和2019年调剂内部发生的差错事件为研究对象，探析实施根本原因分析法的效果，现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年1月在我院调剂内部出现的差错1654例为研究对象，选取2018年1月-2019年1月调剂部门的1687例药品调剂事件为对象。入选数据主要来自中药房、儿科药方、住院药房及门急诊药房工作中药师主动提出的药品调剂内部差错。运用自主研发的调剂差错监控胸，通过差错人提包监测系统，及时掌握差错人登记纸质查检表，并通过月核对查检表数据和系统填写信息，确保数据的准确性及完整性。

1.2 方法

1.2.1 建立根本原因分析法小组 通过医院的儿科药房、门急诊药房、住院药房等小组组长和各部门差错监督员建立RCA小组，其中包含主管药师和普通药师均为4名。

1.2.2 找出近端原因 小组成员借助用药错误监测系统收集、整理2017年1月-2018年1月调剂内部出现差错率为1.69%（28/1654），具体类型、原因见表1和表2。必须注意，某些调剂差错记录内并未填写出现差错的原因或原因比较特殊，并未列入其中，因此，表2的例数少于1574例。

表1 我院调剂内部差错分类（2017年）

表2 2017年我院调剂内部差错原因分析

1.2.3 明确根本原因 成立的根本原因分析法小组成员定期与出现调剂差错的医师沟通，详细了解出现差错的过程及细节，并结合上述表格的数据，采用头脑风暴法寻找可能引起差错最根本的原因。近端原因包含主观及客观两方面的影响，其中，客观因素主要归结为缺少目视化管理及药品布局不合理、缺少相关的培训等，导致出现差错。主观因素多种多样，且不可控制，例如：长时间重复开展同一工作容易疲劳，出现抵触心理，从而由于分心、惯性思维发生差错。基于此，制定一系列的改进方法，包含：逐步完善目视化管理对策；定期找出差错发生原因，分步解决；重视开展药学人员的培训等。2018年医院采用上述改进措施，对本年度调剂差错信息进行汇总，并与2017年数据展开对比分析。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

由表3可知，2018年（0.65%）医院调剂内部差错发生率显著低于2017年（1.69%），且2018年数量、品种、剂型差错发生率均低于2017年，组间数据对比差异显著（P＜0.05）。

表3 对比2017年与2018年我院调剂内部差错发生率（%）

3.讨论

本次研究采用根本原因分析法找出药品调剂差错出现的原因，研究结果表明，2018年调剂内部差错总发生率明显比2017年低，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与陈祯桢,陈瑶等学者的研究结果一致。基于此，提出相对应的改进对策：（1）逐步完善医院各部门目视化管理对策，例如：对于包装、名称相似的产品贴上药物学会制定的彩色警示标识，以此增强药剂师调剂药物时的视觉冲击，对出现错误较高的药物在处方或标签上设计特殊的符号或运用不同字体提醒药剂师注意；设置易错药物摆放专区，将容易混淆的药物分开摆放，并设置醒目标识[1]；此外，合理进行药物布局，逐步落实各分区管理责任，由不同员工负责不同分区药物的整理及养护，防止出现残留过期药物的情况。（2）重视理论与实践结合，规范药学人员技能：对药学专业人员展开技术培训，包含理论知识及实践技能的学习；制定外观相似的裸片辨别区域，加强药学工作者的记忆；对药品名称或外包装相似的产品实施图片采集，并制作成册，便于新入职人员和实习药剂师学习。通过这一系列的改进措施，能有效提升患者用药安全性及医院服务质量[2]。

综上所述，根本原因分析法用于药品调剂内部效果明显，能有效降低差错发生几率，是一种值得应用的方法。