超声引导下胸膜活检联合ROSE在结核性胸膜炎诊断中的价值

罗春英，王 琪，冯小丹（通讯作者），焦 娜，李莹莹，彭 越

（哈尔滨市胸科医院 黑龙江 哈尔滨 150056）

目前超声引导下胸膜穿刺活检已成为结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断的主要方法。为了提高穿刺活检的成功率和诊断的阳性率，活检针已经不断改良，高频超声也用于胸膜活检的引导[2]。然而仍有一些因素影响胸膜活检的病因诊断率，如：活检取材成功与否（质和量）、标本处理是否得当、是否采取了最佳病理学或微生物学诊断方法等。

细胞学现场快速评估（rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）最早应用于支气管镜检查过程中。国外有文献报道[3]，ROSE 联合超声引导下经支气管针吸活检可以提高确诊率、降低并发症发生率。本文旨在讨论超声引导下胸膜活检联合现场快速评估(细胞病理学及微生物学评价）对结核性胸膜炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2018年4月至2019年2月住院确诊（参照结核性胸膜炎的诊断标准）的结核性胸膜炎患者62例，62例患者住院期间均采取了超声引导下胸膜活检联合ROSE诊断方法。其中男47例，女15例，年龄16～85岁，平均年龄49.56岁。超声和胸部CT显示胸膜增厚合并少-中量胸腔积液者30例。29例做了胸水ADA测定，其中9例＞45U/L；超声和胸部CT显示单纯胸膜增厚者32例。

1.2 方法

1.2.1器具：彩色多普勒超声仪：凸阵探头（2～5MHz)及线阵探头（7～11MHz）；穿刺架；超声专用手术包；一次性半自动切割式活检针、PTC针及吸引活检针CL型；标本瓶、快速HE染色套件和显微镜等。

1.2.2术前准备 a、由临床医生开活检申请单，检查患者血常规及凝血功能等；b、签署胸膜活检知情同意书；c、超声介入医生与病理和微生物学专家共同研究患者病史、胸部CT等检查资料，结合超声图像提出初步诊断意见并拟定穿刺方案，同时填写病理申请单。

1.2.3胸膜活检术 参考胸部CT做胸部全面超声检查，确定胸水多、胸膜较厚的部位。根据具体情况设定患者体位，可为坐位、侧卧位、仰卧位或俯卧位，尽量使患者处于舒适平稳的状态，尽量使肋间隙增宽、肌肉放松。根据靶目标距体表深度选择不同频率的穿刺引导探头。选择胸膜最厚处或可疑病变处为穿刺点，有时可以将增厚的胸膜和其内侧邻近的局限性肺实变同时作为穿刺靶目标，避开钙化的胸膜。测量胸膜厚度、胸水深度和拟进针深度，设定穿刺角度，在条件允许的情况下尽量选择胸壁薄的部位进针。

穿刺部位消毒、铺巾、局部浸润麻醉。如果胸水量较多，胸膜活检前用PTC针抽出部分胸水，胸水涂片经传递窗交细胞病理学及微生物学评估，其余胸水送常规、生化检查。在超声引导下将半自动活检针经皮刺入胸壁，当接近壁层胸膜时推出针芯，调整角度，尽量使切割槽与胸膜充分接触，触发弹射按钮切割胸膜组织，拔出活检针，取出切割槽内的胸膜组织、印片（2张），由病理科技师染色、封片，分别交细胞病理学和微生物学专家现场评价，胸膜组织条置于酒精中固定保存，做进一步处理。现场阅片后，判断穿刺是否有效，评估是否需继续穿刺；另一种活检方式（多用于胸膜较薄，切割活检取材量较少时）是用CL型吸引活检针在超声引导下经皮刺入胸膜病灶内多点多角度抽吸取材，拔针后将穿刺抽吸物推出喷片、推片，由病理科技师染色、封片，分别交细胞病理学和微生物学专家现场评价，余下的穿刺液置于细胞固定保存液中保存，做进一步处理。两种穿刺取材方式可结合使用。现场细胞病理学和微生物学专家阅片后，根据取材的质和量（有诊断意义的成份多少）评估超声引导下胸膜活检是否取到靶部位的标本以及取材的满意度、是否需继续穿刺；根据标本细胞形态学特点，形成初步诊断意见，并向穿刺医师提出建议（穿刺方式、部位等），实时指导介入操作。有少量胸腔积液者，完成胸膜活检后，将胸腔积液抽出送生化等检查。穿刺结束后所有玻片及组织送病理科和微生物室做后期处理，根据现场评价的倾向做进一步检查，如PCR检测、结核分枝杆菌rpoB基因及利福平耐药快速检测（X-pert MTB/RIF）、相关培养、免疫组化等。

2 结果

2.1 取材效果

62例患者均经一次活检成功取到胸膜组织，取材成功率为100%（62/62）。其中采用细针抽吸法取得标本的8例，占12.9%，采用一次性半自动18G切割活检枪取得标本的54例，占87%。每例穿刺针数为1～7针，平均3针。

2.2 病理诊断结果

62例患者中91.9%（57/62）活检组织病理呈现典型结核性改变（参照结核病病理诊断标准[1]），确诊为结核性胸膜炎。病理确诊结核性胸膜炎的57例患者中有22例同时做了活检组织或胸水gene-Xpert检查，6例为阳性，占27%（6/22）。在62例患者中有5例（8%）现场涂片或印片查到抗酸杆菌，同时病理也呈现典型结核性改变。62例患者中有5例（8%）病理仅描述见“淋巴样小圆形细胞、小灶状炎细胞浸润”等，为不确定性诊断，临床最终依靠手术、合并其他部位已确诊的结核病变、抗结核治疗有效等方法确诊为结核性胸膜炎。

2.3 并发症及处理结果

62例患者中仅1例1.6%（1/62）出现轻微胸膜反应，经心理辅导、稍稍休息后完成穿刺取材。

3 讨论

在本组病例中仅29例做了胸水ADA检测，其中只有9例＞40U/L（占31%）；其余33例因为胸水量太少或没有胸水而不能做ADA检测。所以，胸腔积液生化及免疫检查等只能辅助诊断结核性胸膜炎。

本研究中，结核性胸膜炎的诊断率达91.9%（57/62），分析原因为：超声引导下胸膜活检与ROSE的联合提高了取材成功率，减少了无效标本导致的假阴性结果。本组病例中最少穿刺针数为1针，是因为现场细胞病理学显示典型的结核性改变，同时涂片查到抗酸杆菌，已有足够的确诊依据。

ROSE 技术所需设备简单，仅需两台显微镜和快速HE染色套件。取材标本现场制做，不会出现污染、质量等问题，少量细胞即可诊断，同时结合现场微生物学评价，更能增强诊断信心，还能减少穿刺并发症的发生几率。

若没有细胞病理学和微生物学专家在场，因为无法保证每一针都取到有诊断意义标本，常需多针、多点、多角度穿刺，少数患者甚至需要二次活检，无疑会增加患者的负担及风险。

本组病例中有5例穿刺结果无病因诊断价值，分析原因可能与病程、胸膜厚度（太薄）、患者年龄、用药等有关。

综上所述，超声引导下胸膜活检联合细胞学、细菌学现场快速评估（ROSE）诊断结核性胸膜炎确诊率高，患者并发症发生率明显减低，优于常规超声引导下胸膜活检，值得临床推广应用。