公立医院医疗保险管理与发展的探究

薛红

【摘 要】 医疗保险是国家的一项惠民政策，旨在解决民众“看病难”“看病贵”等一系列问题，从而进一步推进医疗改革措施的落实，并提升医院的服务质量，因此，公立医院加强医疗保险管理与发展具有十分重要的作用。本文探究了公立医院医疗保险管理与发展的重要性，并提出了相关的对策，以便提高公立医院医疗保险管理的质量。

【关键词】 公立医院 医疗保险 管理 发展

公立医院是医疗保险管理的主要载体，医疗保险在运行的环节中，一方面需要衔接患者，另一方面需要承载支付医疗费用的医保中心，只有两者紧密相连，才能保证医疗保险体系的正常运作。目前，我国加大了医疗改革的力度，医疗保险的范围也逐步扩大，涵盖了几乎整个城镇与农村的所有群众，医疗保险也在朝着全民享有医疗保障的方向进行发展与完善。因此，公立医院要加强对医疗保险事务的管理，为患者提供最佳的治疗方案，防止医疗保险出现浪费或者流失的现象，积极推动我国全民医疗保险的建设。

一、公立医院医疗保险管理与发展的重要性

目前，我国的大多数公立医院把过多的精力放置在扩大规模或者增强收益等方面，对医疗保险事务的管理有所忽视，在各科室的医疗报销以及管理中存在极大的漏洞，虽然部分医院建立了比较完善的医保管理制度，但是在实际运行的过程中，部分医务人员的意识比较淡薄，使得医保管理也常常流于形式，难以发挥最大的效用。其次，有些公立医院的医保管理制度比较落后，没有根据新医改的相关要求进行修订或者补充等，同时医院对医保管理的监督与检查过于松懈，使得医保管理难以发挥最大的效果，甚至违背了公立医院的医疗初衷，存在乱开药或者开贵药的情况，导致医保管理形同虚设，使得参保者的利益以及整个医保系统都受到了极大的损失。在这种情况下，公立医院加强医保管理不仅能够完善医保系统的构建，抵制不合法的医保操作等;同时还可以为患者提供优质的服务，让医保能够发挥最大的作用与意义，促进我国医疗卫生事业的稳健发展。

二、加强公立医院医疗保险管理与发展的对策

（一）构建医保管理的专门机构

目前，我国的新医改措施已经取得了一定的成效，对医院存在的利益关系进行成功的改制，研究并颁布了医改配套措施，改变了医疗卫生机构在发展中存在的种种弊端，极大的提升了公立医院的发展效率，解决了很多民众看病难的问题。因此，公立医院要分清形式，更新管理思路，严格执行新医改的要求与制度，成立专门的医保管理机构，对工作中的各项事宜进行管理与监督，保证公立医院的医保管理能够有序进行。首先，将院长作为医保管理机构的主要负责人，同时从医务室、护理部、财务科、质控办、审计室、药剂科以及医保办等部门抽调部分人员加入到机构中，形成医院整体负责与监督的形式，防止由医保办全权管理的局面。其次，纪检监察部门主要对医保管理中的各项事宜进行审核与监督，包括对医保办、审计室以及财务科的医保收费等情况。同时医院还应该鼓励各部门之间相互监督，每个医护人员都应该坚守岗位职责，提升法律意识，规范自身行为，防止在医保运行中出现违规的操作，对不合法或者违规行为要做出严肃的处理，提升公立医院的权威性。此外，医保管理机构还应该定期抽查各科室对医保使用的情况，组织并开展医保使用座谈会议或者研讨会议等，集思广益解决目前医保使用中存在的问题。

（二）借助信息化管理方案，提升医保管理效率

随着信息技术的发展，很多公立医院在管理中已经使用了信息化的管理手段，借助大数据以及云计算等技术，极大的提升了医院的管理质量，促进了公立医院的可持续发展。在医保管理中也应该使用信息化技术，促进城乡医保数字化发展。首先，医院使用HIS系统将地区之间的医保中心与农合中心紧密相连，利用互联网进行申报与结算业务，实现了医保患者即医即报的模式。但是由于各地区之间医保政策上存在差异性，医保审核也就难以共享，因此需要尽快完善数据共享平台，医院也应该充分使用卫生信息系统，对医保的审核与报销事务进行整合与管理，这样不仅能够提高报销效率，同时也提升了医保管理效率。

此外，医院还应该开发医保智能分析系统，根据本医院的实际情况以及发展动态等，为医院开发适合的医保分析系统，目前很多公立医院在电子病历以及远程医疗等方面的建设比较完备，但是在医保管理方面的软件相对比较落后，因此医院要加大开发建设的力度，对医院的医保数据信息进行记录与传递，这样就可以为公立医院构建出统一的医保管理模型，将日常的医保事务全部纳入到系统中，极大的提升了医保监督与管理的效率。比如：在医保管理系统中可以制定危急值报警系统，如果系统发现医保患者的人均费用接近或者达到医保中心的控制标准时，监测系统就会做出警示，对除了医保范围之外的药品、治疗以及材料等将反馈到信息平台中，这样能够在快速的分析并掌握医保管理中存在的问题并找到相关的医务人员，防止医保运行中出现违规的行为发生。

结束语

在新医改的背景下，医保管理成为公立医院的重点与难点，公立医院必须要分析目前医保管理中存在的问题，并全面掌握医保管理的重要性，切实为患者解决医疗问题，提供优质的服务。首先，公立医院应该成立专门的医保管理机构，由院长负责，各科室人员参与，对日常医保工作中的事项进行监督与审核。其次，医院还应该借助现代化的管理方式，提升公立医院医保管理的科学性以及合理性，根据医院的实际发展情况，制定出医院适合的信息化医保管理系统，加强对医保管理中的监测与警示，提升公立医院医保管理的效率。

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