颞骨炎性肌纤维母细胞瘤1例并文献复习

刘志燕 李平 任基浩 刘伟*

1 常德市第一人民医院（常德415000）2 中南大学湘雅二医院（长沙410011）

炎性肌纤维母细胞瘤是一种少见的交界性肿瘤，肺部多见，发生于颞骨者少见。我们收治了一例颞骨炎性肌纤维母细胞瘤患者，行手术治疗，复发后予以激素治疗，病情恢复，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，36 岁，于2014 年4 月2 日因“左耳反复流脓伴听力下降1月余”入院。体查见左外耳道较多脓性分泌物，左鼓膜松弛部穿孔。纯音测听示左耳重度混合型聋，CT示颞骨占位性病变，左侧颞骨岩部、枕骨可见较大骨质破坏区（图1a、b）。入院诊断为颞骨占位性病变性质待查。

图1 颞骨CT 示左侧颞骨占位性病变，中耳乳突腔可见软组织密度影充填，颞骨岩部、枕骨可见大片骨质破坏区（a轴位，b冠状位）。Fig. 1 The CT scan showed space-occupying leision in the left temporal bone, and a soft-tissue mass in the middle ear mastoid cavity with destruction of petrous bone and occipital bone(a axial CT scan,b coronal CT scan).

入院后在全麻下行左侧扩大乳突根治术，术中见肿瘤占据乳突腔、鼓窦、外耳道及上鼓室。肿瘤为淡黄色鱼肉状组织，易出血，与乙状窦及后颅窝脑膜紧密连接，乳突“天盖”部骨质部分缺失，脑膜裸露。鼓室内听骨结构大部分被肿瘤侵蚀吸收，水平半规管骨性结构消失，表面有肉芽样组织，面神经垂直段裸露。保留面神经完整，探查中鼓室，无明显肿瘤组织。术后病理检查回报：考虑为炎症性肌纤维母细胞瘤。免疫组化：SMA（+），CD34（血管+），bcl-2（+），Des（-），EMA（浆细胞+）（图2a、b）。术后无面瘫，听力无明显改善，予以出院。

图2 a HE染色镜下为炎性肉芽与增生纤维组织，部分区域肌纤维母细胞成小片状和漩涡状增生，较多淋巴细胞、浆细胞、组织细胞与中性粒细胞浸润，个别淋巴滤泡形成(×100)。b 免疫组化染色可见平滑肌肌动蛋白SMA（+）（×100）。Fig. 2 a HE staining showed inflammatory granulation and proliferative fibrous tissue under microscopic observation,myofibroblast proliferated in small focus and swirling patterns in some area with many lymphocytes, plasmocytes, histocytes and neutrophile granulocytes infiltration and several lymphoid follicle formation(×100).b Immunohistochemistry assay displayed SMA（smooth muscle actin）positivity(×100).

患者于2015 年2 月因出现视物成双，伴左侧头部胀痛，再次入我院神经内科。查体见左眼外展受限，复视，双眼视力未见明显异常，视野无明显缺损。CT示：左侧中耳腔软组织密度影，左侧听小骨破坏较前加重（图3a、b），MRI 示：左侧中后颅窝脑膜明显增厚强化，考虑肥厚性硬脑膜炎可能性大（图3c）。

图3 CT 示左侧中耳腔软组织密度影，破坏听小骨（a轴位，b冠状位）。MRI示左侧中后颅窝脑膜增厚强化（c）。Fig.3 The CT scan showed a soft tissue mass in the left middle ear cavity with ossiculars destroyed (a axial CT scan, b coronal CT scan). The MRI showed meninges of left middle and posterior cranial fossa were thickened and intensified(c).

考虑颞骨炎性肌纤维母细胞瘤复发，予以糖皮质激素冲击治疗，首次予以甲强龙1000mg ivgtt Qd，每3 日后用量减半，直至每日120mg，后改为每日60mg甲泼尼龙口服。左眼球活动较前明显改善，但仍有视物重影，出院后继续服用甲泼尼龙每日60mg维持，后逐渐减量，维持治疗半年。1年后症状完全缓解消失，复查耳部CT 未见明显肿瘤组织(图4a、b)。现已随访3年，未见复发征象。

图4 CT示左侧中耳乳突呈术后改变，未见明显病变组织（a轴位，b冠状位）。Fig. 4 The CT scan showed there were no obvious diseased tissue seen in the left middle ear and mastoid cavity (a axial CT scan,b coronal CT scan).

2 讨论

炎性肌纤维母细胞瘤（Inflammatory myofibroblastic tumor,IMT）是一种少见的间叶组织来源肿瘤。WHO 定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞、淋巴细胞浸润的一种间叶性实体肿瘤”[1]。IMT 早期曾用名较多，如：炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、肌纤维母细胞瘤等，2002年WHO 建议统一命名为炎性肌纤维母细胞瘤[2]。IMT 在临床上较少见，其常累及软组织和内脏器官，最常发生于肺部，发生于头颈部的IMT 以眼眶多见，其次分别为鼻窦、脑膜、唾液腺和甲状腺等，发生于颞骨者非常罕见[3]。IMT常见于儿童和青少年，女性较男性多见。本例为36岁女性患者，在性别方面符合这一临床特点。

IMT发病机制不明，可能与手术、创伤、炎性反应及病毒、细菌等感染有关。有报道在IMT组织中发现了肉芽肿和巨细胞，提示IMT可能与感染有关[4]。此外，血管因素和自身免疫紊乱在IMT 的发生中也发挥了作用[5]。有文献报道IMT 患者存在2p23 染色体上ALK 基因的重排，提示IMT 是真性肿瘤而不是单纯的炎性病变[6]。

IMT的临床表现主要取决于病变部位，肿瘤压迫可以产生疼痛及功能障碍等表现，全身症状一般为发热与体重减轻[7]。由于IMT的症状和体征缺乏特异性，所以在早期常被漏诊。颞骨IMT临床诊断较困难，早期临床表现类似于慢性化脓性中耳炎，可累及中耳传音结构表现为耳流脓、听力下降等。因IMT病变具有侵袭性，后期病变可累及毗邻结构如面神经、内耳甚至颅内等，导致面神经麻痹、感音神经性聋、眩晕和头痛等[8]。Spinazzi EF 等在综述中系统性回顾了39例侧颅底IMT患者，其平均年龄39.4岁，从10个月到75岁不等，其中男性22例，女性17例，平均病程22个月，临床症状包括听力下降(53.8%)，耳痛(38.5%)，耳漏(33.3%)，耳鸣(20.5%)和眩晕(15.4%)，其中有9 例伴有颅神经受累，面神经和外展神经是最常受累的颅神经[9]。本例患者早期临床表现为耳流脓和听力下降，按中耳炎治疗效果欠佳，且在两次病程中都有左侧颞部疼痛，考虑是病变累及了硬脑膜，术中情况也符合这一特点。

IMT 肉眼观呈团块状或息肉状肿块，无包膜，切面呈灰黄或灰白色，质地较韧，可见黏液样变性、灶性出血和坏死[10]。颞骨IMT的CT常表现为中耳乳突腔软组织密度影，侵袭性破坏周围结构，呈虫蚀样，边界欠清楚，轮廓不规则，增强扫描可见病变明显强化。中耳胆脂瘤CT上也可表现为对周围骨质的破坏，但往往呈现膨胀性生长，边缘光滑，边界清楚，此为和颞骨IMT 在影像学方面的鉴别点之一。MRI 扫描病变在T1WI 多为等信号或低信号，T2WI 多为明显低信号，反映了IMT 病变的纤维化特性，增强扫描可呈不均匀强化，临近硬脑膜可出现增厚和强化[9,11]。与IMT 的低信号相比，原发性恶性肿瘤如脊索瘤、鼻咽癌和软骨肉瘤等在T2WI上通常呈高信号[11]。IMT的诊断主要依靠组织病理学切片检查和免疫组织化学检查。常规HE染色光镜下可见肿瘤由梭形的纤维母细胞和肌纤维母细胞混合增生构成，大量炎性细胞弥漫散在分布。免疫组化常表达波形蛋白（vimentin）和平滑肌肌动蛋白（SMA），部分病例结蛋白（desmin）阳性。vimentin阳性反应一般很强，弥漫分布于细胞质中，偶尔为灶性，SMA 和desmin 阳性反应可为灶性或弥漫性[12]。有文献报道以上指标阳性率分别为：vimenin(98%)，SMA（92%），desmin(68%）[13]。该病例HE 染色符合IMT光镜下的特点，免疫组化检查显示SMA阳性，故诊断首先考虑为颞骨IMT。

颞骨IMT的治疗原则首选外科手术切除，根据肿瘤累及范围可选择乳突根治术或者颞骨次全切除术[7]。如果肿瘤侵袭广泛而难以彻底切除或病变累及重要的解剖结构，以保留功能为原则，尽量切除肿瘤组织，残留病灶可以选择皮质类固醇激素、免疫抑制剂或放射治疗等综合治疗[9,14,15]，以皮质类固醇激素为首选。此外，手术后复发的患者亦可选择皮质类固醇激素治疗。肿瘤组织中炎症成分增多者对皮质类固醇激素治疗更加敏感，而纤维成分多者则对激素治疗不敏感[16]。Samencatti GL 等报道了一位59 岁女性患者因颞骨IMT 行乳突根治术，术后3 个月出现剧烈头痛，MRI 示病变累及颅中窝硬脑膜，邻近脑组织水肿，予以糖皮质激素治疗后肿瘤生长得以有效控制且脑水肿明显缓解[17]。本例患者第一次发病予以手术切除，复发后考虑肿瘤侵犯范围广泛，且累及脑膜导致肥厚性硬脑膜炎，无法行手术治疗，而采用糖皮质激素治疗后症状完全缓解，且随访3年未见明显复发。回顾该例患者病理切片，HE 染色光镜下可见大量炎症细胞浸润，亦证实了肿瘤组织中炎症成分增多者对皮质类固醇激素治疗更加敏感这一观点。由于IMT具有复发的生物学特征，所以应该对患者进行长期追踪和随访观察。