微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术与传统开颅血肿清除术治疗高血压基底核区出血临床效果的对比研究

韩笑

高血压脑出血是临床上较常见的一种脑血管疾病，占所有脑卒中患病人数的21%～48%，以基底核区出血最为常见，约占脑出血患病人数的60%［1-2］，其具有较高的致残率与病死率，可严重威胁患者的身体健康及生命安全。目前，临床针对高血压基底核区出血尚无有效的治疗方式，既往临床常采用开颅血肿清除术治疗［3］，虽可达到一次性清除血肿、明显止血的效果，但具有全身麻醉、术后并发症多等不足［4］。近年来随着研究深入，临床逐渐将微创用于高血压脑出血患者的治疗，并取得了一定效果。本研究旨在比较微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术与传统开颅血肿清除术治疗高血压基底核区出血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2018年6月安徽医科大学附属六安市人民医院神经外科收治的高血压基底核区出血患者110例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组55例。对照组中男31例，女24例；年龄43～64岁，平均年龄（53.9±4.4）岁；血肿量37～85 ml，平均血肿量（52.9±5.9）ml。观察组中男33例，女22例；年龄44～67岁，平均年龄（53.3±3.5）岁；血肿量35～83 ml，平均血肿量（53.2±5.4）ml。两组患者性别（χ2=0.149）、年龄（t=0.791）、血肿量（t=0.278）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经安徽医科大学附属六安市人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准［5-6］纳入标准：（1）经颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查确诊为高血压基底核区出血；（2）伴有不同程度意识障碍、恶心呕吐、头痛等症状；（3）能够耐受手术及治疗；（4）符合手术指征者。排除标准：（1）既往有脑卒中病史者；（2）颅脑肿瘤、脑动静脉畸形者；（3）合并严重心肝肾功能不全及精神疾病者；（4）高血压病史不详者；（5）术前合并脑疝者；（6）脑出血破入脑室或合并梗阻性脑积水者。

1.3 方法 患者入院后均及时做好术前准备，包括手术室环境准备、各项仪器设备准备、药物准备等。

1.3.1 对照组 对照组患者采用传统开颅血肿清除术治疗。患者术前常规剃头、消毒铺巾；术中行全身麻醉，借助颅脑CT确定血肿部位，做马蹄形或颞、额扩大瓣切口，并以放射状切开硬膜，采用脑穿刺针探查血肿腔部位，避开脑功能区，并切开脑皮质以清除脑血肿并充分止血，而后正确取出血肿腔壁上血肿块并放置引流管持续引流，常规切开硬膜并于硬膜外放置引流管，去除骨板并进行充分减压处理。

1.3.2 观察组 观察组患者采用微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术治疗。患者术中行全身麻醉或局部麻醉，根据颅脑CT检查显示的血肿最大层面中心点、血肿形状合理选择穿刺点及穿刺方向，球形血肿者选择颞部入路，避开侧裂血管及重要脑功能区；肾形、纺锤形血肿者选择前额入路，以免损伤额窦及矢状窦；钻孔后，在血肿腔内留置软通道装置的硅胶引流管，确保引流管远端距血肿壁5～10 mm，再利用注射器缓慢抽吸血肿，待出现负压后停止，通常需抽出40%～60%。术后，复查颅脑CT观察患者血肿情况，并采用三通阀注入尿激酶2万U+0.9%氯化钠溶液5 ml，夹闭引流管2 h后开放，2次/d；待血肿减少约80%时即可拔管，置管时间≤1周。

两组患者术后均给予预防感染、营养神经、控制血压、脱水等处理，同时积极预防并发症，定期随访，及时了解患者病情及神经功能恢复情况并予以适当指导。

1.4 观察指标

1.4.1 临床效果 比较两组患者的临床效果，根据《各项脑血管病诊断要点》［7］中的脑出血临床效果判定标准进行判定，以治疗后2周患者神经功能缺损程度评分改善≥91%为痊愈；治疗后2周患者神经功能缺损程度评分改善46%～90%为显效；治疗后2周患者神经功能缺损程度评分改善18%～45%为有效；治疗后2周患者神经功能缺损程度评分改善＜18%为无效。

1.4.2 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）评分 比较两组患者治疗前及治疗后2周GCS评分、SSS评分。GCS主要从睁眼、语言和肢体活动等方面评估患者意识状态，评分越低表明患者昏迷程度越严重；SSS主要从最大刺激及最佳反应、心肺功能、肌力指标等方面评估患者神经功能，评分越高表明患者神经功能恢复越好。

1.4.3 炎性因子 比较两组患者治疗前及治疗后2周血清炎性因子水平，包括C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。采集患者治疗前后静脉血5 ml，3 000 r/min离心5 min（离心半径2 cm），取血清并置于-20 ℃环境中保存待测。采用免疫定量分析仪检测血清CRP水平：将血清滴到检测卡上，90 s后将检测卡插入FiA8000免疫定量分析仪的承载器上进行检测，严格按照试剂盒说明书进行操作。采用半定量检测法检测血清PCT水平：将血清滴到反应区30 min后观察颜色变化，待质控线呈红色后与比色卡进行对比，获取PCT检测结果。

1.4.4 日常生活能力及神经功能改善情况 分别采用Barthel指数评定量表、改良Rankin量表（mRS）评估两组患者治疗前及治疗后2周日常生活能力及神经功能改善情况。Barthel指数满分100分，评分越高表明患者日常生活能力越强［8］。mRS评分0～5分，评分越低表明患者神经功能改善越好［9］。

1.4.5 并发症发生情况 观察两组患者术后并发症发生情况，包括呕吐、感染、再出血。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料（包括年龄、血肿量、GCS评分、SSS评分、CRP、PCT、Barthel指数、mRS评分）以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料（包括性别、并发症发生率）分析采用χ2检验；等级资料（临床效果）分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 观察组患者临床效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=3.930，P＜0.05，见表1）。

2.2 GCS评分、SSS评分 两组患者治疗前GCS评分、SSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后2周GCS评分、SSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 血清炎性因子水平 两组患者治疗前血清CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后2周血清CRP、PCT水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者临床效果比较（例）Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

表2 两组患者治疗前及治疗后2周GCS评分、SSS评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of GCS score and SSS score between the two groups before and 2 weeks after treatment

表3 两组患者治疗前及治疗后2周血清炎性因子水平比较（x±s，mg/L）Table 3 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and 2 weeks after treatment

2.4 Barthel指数、mRS评分 两组患者治疗前及治疗后2周Barthel指数、mRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后2周Barthel指数高于对照组，mRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者治疗前及治疗后2周Barthel指数、mRS评分比较（x±s，分）Table 4 Comparison of Barthel index and mRS score between the two groups before and 2 weeks after treatment

2.5 术后并发症发生情况 观察组患者术后出现呕吐1例、感染1例，并发症发生率为3.6%；对照组患者术后出现呕吐2例、再出血2例、感染5例，并发症发生率为16.4%；观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.950，P=0.026）。

3 讨论

高血压脑出血是一种继发于高血压或原发脑实质内的一种出血性疾病［10］，其发病率、致残率及病死率均较高［11］。近年来，随着我国人口老龄化进程加剧、人们生活压力增大及饮食结构改变，高血压患病率逐年升高，进而导致高血压脑出血发生率随之升高［12-13］。高血压基底核区出血是高血压脑出血的常见类型，患者常存在眩晕、呕吐、头痛等症状，严重者出现行走受限、偏瘫，进而严重威胁到患者的身体健康及正常的工作与生活，因此临床须予以高度重视。

相关研究指出，及时清除脑血肿、降低颅内压、尽可能保护脑组织是治疗高血压基底核区出血的关键［14］，其中感染是高血压基底核区出血患者治疗效果的影响因素［15］。因此，如何控制感染成为临床关注的重点。开颅血肿清除术是临床治疗高血压基底核区出血的传统术式，存在风险大、脑组织损伤大等不足［16］。因此，探究治疗高血压基底核区出血更加合适、有效的方式十分重要。

本研究结果显示，观察组患者临床效果优于对照组，提示与传统开颅血肿清除术相比，微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术治疗高血压基底核区出血的临床效果更佳。GCS常用于评估颅脑创伤患者颅脑损伤程度。本研究结果显示，观察组患者治疗后2周GCS评分、SSS评分高于对照组，提示与传统开颅血肿清除术相比，微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术可更有效地减轻高血压基底核区出血患者昏迷程度、促进患者神经功能恢复。本研究结果还显示，观察组患者治疗后2周血清CRP、PCT水平及mRS评分低于对照组，Barthel指数高于对照组，提示与传统开颅血肿清除术相比，微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术可更有效地减轻高血压基底核区出血患者炎性反应，改善患者神经功能，提高其日常生活能力。

近年来随着研究的不断深入，微创手术逐渐用于高血压基底核区出血患者的治疗。李玉辉等［17］研究表明，微创硬通道置管血肿引流术的稳定性、密闭性较软通道好，但术中钻孔操作创伤性大，易引发感染等并发症；另外硬通道置管灵活性差，在穿刺进针颅腔后需及时固定，且引流期间难以有效调整部位，极易造成血肿残留，甚至需再开通道进行彻底引流，因此多选用软通道置管引流。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，提示与传统开颅血肿清除术相比，微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术治疗高血压基底核区出血的安全性较高，分析其原因主要为传统开颅血肿清除术创伤性较大、术中出血量多，而微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术采用的一次性硅胶软管可减少术后感染等并发症发生［18-20］。笔者认为，软通道置管引流操作简单、快速，且一次性硅胶引流管质地柔软，可有效避免切割、磨损脑组织导致的脑组织损伤，且软通道置管可在引流过程中随时调整位置，进而能彻底、充分引流血肿并避免再开引流通道；此外，硅胶引流管可塑性较强，可避免血肿腔变化影响引流效果，因此硅胶引流管可提高血肿清除效果，进而改善患者神经功能及预后。

综上所述，微创锥颅立体定向软通道置管血肿引流术治疗高血压基底核区出血患者的临床效果优于传统开颅血肿清除术，可更有效地减轻患者炎性反应，提高患者日常生活能力，改善患者神经功能，且安全性较高；但本研究样本量较小、随访时间较短，结果结论仍需扩大样本量、延长随访时间进一步证实。