双极调压脉冲射频联合小剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症29例临床研究*

郭 强， 康 超， 高晓猛， 党彩艳

1.西安交通大学附属西安市中心医院疼痛科(西安710004)；2. 西北妇女儿童医院麻醉科(西安710061)

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病,其病理特征是椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫过往的神经根或硬膜囊所产生的腰腿放射性疼痛为表现的一种综合征[1]，发病率高，传统治疗主要分为手术治疗和非手术治疗，手术疗法因患者对其自然的恐惧感，使其应用受到一定的限制，单纯的保守治疗对一些病例又无法取得较好疗效[2]。胶原酶溶盘技术和双极射频消融技术经临床证实对腰椎间盘突出有较好的疗效；我科自2015年起了分别采用胶原酶溶盘技术和双极调压脉冲联合小剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症收到了良好的疗效，现将两种疗法做一比较。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年9月至2018年9月在我院治疗的腰椎间盘突出症患者60例。纳入标准：①突出型或纤维环断裂型；②盘源性腰腿痛；③保守治疗失败，但患者拒绝外科手术。所有患者均有腰臀部疼痛或腰及下肢疼痛、麻木症状。 排除标准：①腰椎滑脱或明显的腰椎不稳；②腰椎管骨性狭窄；③突出间盘明显钙化；④腰椎占位、腰椎结核等疾病，伴随双下肢瘫痪及大小便功能障碍等。 根据纳入标准及排除标准随机分为两组：双极调压脉冲射频联合小剂量胶原酶靶点注射组(A组)、胶原酶盘外溶盘组(B组)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)。

表1 患者一般情况比较

2 治疗方法

2.1 双极调压脉冲射频联合小剂量胶原酶靶点注射组(A组)：患者腹下垫枕，俯卧于C 臂机床上，常规监测生命体征。对于不同间隙腰椎间盘出症选择经小关节内侧缘或安全三角途径进针，L3～4、L4～5间隙一般选择经患侧安全三角区入路和患侧小关节内侧缘入路将射频针穿刺到椎间盘中后1/3，L5～S1间隙选择椎双侧小关节内缘入路穿刺到椎间盘中后1/3，使两针位于同一间盘同一层面。正侧位X线透视确定双针在最佳位置,拔出穿刺针芯将射频电极针置入穿刺针套内进行脉冲刺激。标准测试无误后，设定报警温度为55℃，手动调节场效应在70～100 V 范围内，脉冲周期20 ms,频率2 Hz，治疗时间600～900s。在射频治疗完成后当电极温度降低到40℃后回抽注射器有负压，注射生理盐水有阻力证明针尖位置在椎间盘内，经正侧位X线透视选择针尖位置较好的穿刺针向盘内缓慢注射150U/0.5ml胶原蛋白酶(国药准字H10960177，规格:600U)，注射完成后保留穿刺针在盘内5min，5min后拔出穿刺针；无菌贴覆盖针眼。

2.2 胶原酶盘外溶盘组(B组):同A组方法穿刺到位后调整穿刺针位置确认针尖( 靶点)位于突出物内,回抽无血、无脑脊液。向盘内缓慢注射150U/0.5ml胶原蛋白酶。注射完成后保留穿刺针在盘内5min，退针到盘外注入造影剂(碘海醇) 0.3～0.5ml，影像提示造影剂向突出物周围弥散并且无珠网膜下腔及血管内扩散的征象，缓慢注射胶原酶600 U；如果突出物较大且脱垂于椎体后缘,穿刺针针尖经椎小关节内缘入路将针穿刺到突出物表(盘外)，注入造影剂(碘海醇) 0.3～ 0.5ml，影像提示造影剂向突出物周围弥散并且无珠网膜下腔及血管内扩散的征象，缓慢注射胶原酶1200 U (生产厂家规格同A组)。最后拔出穿刺针，按压止血，无菌贴覆盖针眼。

3 疗效评定 采用改良Macnab疗效评定标[2]准对两组患者治疗前、治疗1 周、3 月、6 月疗效进行评定。测量并对比术前与术后3月、6月椎间盘突出指数(Index of vertebral disc herniation，IDH)及CT值 ，椎间盘突出指数即突出间盘的矢状径×横径/椎管的矢状径×横径[3]。 CT 值的测量方法：采用256排CT扫描，额定电压120 kV，间盘条件层厚3mm，间距2mm，薄层扫描，CT值测量选择在突出椎间盘最清晰的一个层面,选取三个点测量CT值，取平均值作为该患者椎间盘突出部位的CT值[4]。

结 果

两组患者在治疗后均收到较好的疗效，其中A组患者的总有效率在术后1周、3 月、6 月分别为：86.2%、93.1%、93.1%；B组患者的总有效率在术后1周、3 月、6 月分别为：61.3%、74.2%、77.4%；A组在术后各时间点的有效率明显优于B组(P<0.05)；两组患者经治疗后IDH较术前显著降低(P<0.05),见表2。表明两种方法均可以较大程度的消融缩小突出的髓核组织，髓核缩小率平均为 67 %,两组患者中最大缩小率为 77%，未见髓核完全回纳。两组患者经治疗后CT值较术前明显升高(P<0.05)，见表3。表明经治疗后突出部位明显缩小，但突出部位的密度却逐渐变大。

表2 两组术后不同时间疗效比较[例(%)]

表3 手术前后椎间盘突出指数(IDH)和CT值比较

讨 论

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，严重影响患者的日常生活，主要是由于髓核组织发生了不同程度的退变，腰部受到外力作用时，椎间盘的纤维环破裂，髓核从破裂口突出至椎管内，压迫相邻的神经根导致患者产生剧烈疼痛，髓核脱落卡压马尾神经时甚至会造成大小便失禁[5-7]。胶原酶化学溶解术是治疗腰椎间盘突出症的一种较为传统的有效方法。胶原酶可以通过水解胶原蛋白使突出的椎间盘组织缩小或消失，从而缓解或消除突出椎间盘组织对神经根的压迫,达到疼痛消除的目的[8]。但是，胶原酶化学溶解术后近期临床疗效不理想，胶原酶注射后部分患者出现疼痛加剧或者原有症状加重，可能与胶原酶对邻近组织结构和神经根的刺激及胶原酶注射后胶原纤维降解膨胀导致盘内压或者椎管内压力增高有关[9-10]。目前多采用胶原酶盘外注射来溶解突出的椎间盘组织，但由于盘外注射胶原酶和椎间盘纤维环及髓核组织的接触不够紧密，即所谓的无法实现胶原酶“酶达底物”的理想作用效果；因此在临床中往往会使用较大的剂量，但是文献报道较大剂量的胶原酶注入到硬膜外腔椎间盘周围会使硬脊膜变薄，如果合并硬脊膜损伤的话会造成无法逆转的神经脊髓损伤[11]。本研究试图尽可能的避免大剂量的胶原酶注入硬膜外腔引起的潜在严重并发症，采用小剂量胶原酶盘内突出部位靶点注射，可使胶原酶最大限度的接触需要溶解的突出椎间盘及髓核组织，达到较小的剂量即能溶解较大突出的目的。

传统的射频热凝技术由于其采用射频穿刺针，将射频电流输至椎间盘突出组织处，使局部产生高热，胶原纤维内的氢键受热后断裂，导致髓核内的胶原纤维固化、收缩，椎间盘体积缩小、压力降低，从而达到对受压迫神经根及硬膜囊的减压[12]；局部高温可毁损椎间盘内的感觉神经纤维，有效阻断疼痛信号传导，但由于局部温度较高，电极位置靠近硬膜囊或运动神经的话也存在脊髓及运动神经损伤的可能[13]。调压脉冲射频是基于标准脉冲射频基础上提出的一种新概念：其目的是更好的处理好场强、频率及温度之问的关系使其达到最佳的治疗效果；在临床工作中采用手动脉冲调压治疗模式，增大场效应，减少热效应；使炎性介质、致痛因子在电场的作用下改变其理化特性，失去生物活性；调整电压使工作温度达到使组成髓核和纤维环的胶原蛋白变性的门槛温度即可,但对周围神经组织无热损伤作用；该技术已经在神经病理性疼痛中证实有效[14]。本研究采用两根射频针在两个方向穿刺椎间盘使两针位于同一间盘进行脉冲射频治疗，双电极模式中电流在两个电极针之间传导，一侧电极的电流被另一侧电极挡回，使能量集聚在两个电极之间，从而在两电极工作端之间形成治疗区域；使两极间区域髓核组织变性加强椎间盘后缘强度，同时使伸入纤维环内层的伤害感受器消融变性达到镇痛作用，双极调压脉冲射频能最大程度的保证场效应，同时降低热效应对周围神经组织及终板软骨组织的损伤[2]。

双极调压脉冲射频联合小剂量胶原酶治疗较大型腰椎间盘突出将射频技术优势和胶原酶溶解技术优势合二为一，进而提高治疗腰椎间盘突出症的疗效与安全性。本研究结果表明双极脉冲调压射频联合小剂量胶原酶较单用胶原酶临床疗效更好，分析其原因可能由于我们采用手动脉冲调压治疗模式，使电场最大化，使炎性介质、致痛因子在电场的作用下改变其理化特性，失去生物活性；使纤维环内的感觉神经变性，丧失了传到痛觉的功能因此临床症状迅速缓解。两组患者经治疗后IDH较术前显著降低，表明盘内突出部位靶点注射小剂量胶原酶和盘外注射大剂量胶原酶均可以较大程度的溶解突出的髓核组织，靶点注射小剂量胶原酶使得胶原酶和突出的椎间盘及髓核组织接触更紧密，达到更佳的溶解效果。小剂量胶原酶靶点注射和较大剂量胶原酶盘外注射后均能大幅度的溶解突出椎间盘及髓核组织，但未见椎间盘及髓核完全回纳，而且术后突出部位的CT值较术前明显升高；表明胶原酶溶解技术针对未钙化、含水量高的椎间盘及髓核组织疗效好，而对于钙化明显、含水量低的椎间盘及髓核组织疗效较差；并且溶解治疗后残存的部分钙化、退变的椎间盘及髓核组织由于局部钙磷进一步沉淀致使随访中突出部位的密度出现由低到高的改变[15]。

总之，双极调压脉冲射频联合小剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症较单纯胶原酶盘外溶盘术治疗疗效更好、更安全，能有效避免较大剂量的胶原酶引起的潜在并发症。