经椎间孔椎体间融合术治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的效果评价

相东刚

[摘要] 目的 探討经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗老年退变性腰椎滑脱（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）合并腰椎管狭窄症（Lumbarspinalstenosissyndrome，LSSS）的治疗价值。方法 便利选取2014年6月—2016年6月该院骨科应用TLIF治疗老年DLS合并LSSS患者50例作为研究对象，术后6个月以上X线片上椎间融合器周围无透亮区且无偏移，动力位X线片融合节段角度变化<5°。椎间隙高度：取腰椎侧位X线片，测量手术节段椎间隙高度，取前缘高度、中间高度及后缘高度三者平均值为该节段椎间隙高度。临床疗效评估采用疼痛视觉模拟量表 （visual analogue score，VAS）及Oswestry功能障碍指数（oswestry disabilityindex，ODI）评分，对患者术前、术后及末次随访时临床症状、体征及括约肌功能进行评价。结果 所有患者手术均顺利完成，术中无明显并发症，手术时间（135±27）min，术中出血量（432±97）mL。该组病例随访平均19.4个月，平均9～36个月; 患者术后及末次随访VAS（2.5±1.3）分、（2.2±1.5）分，ODI评分（24.1±11.3）分、（20.8±9.9）分较术前评分VAS（7.0±0.8）分，ODI评分（68.3±12.7）分均显著降低，差异有统计学意义（VAS：t=3.649、3.012，ODI： t=10.660、11.716，P<0.05）;术后及末次随访手术节段椎间隙高度（9.6±1.5）mm、（9.2±1.2）mm较术前（8.3±1.2）mm显著增大，差异有统计学意义（t=4.011、4.152，P<0.05），末次随访椎间隙高度较术后降低，差异有统计学意义（t=3.955，P=0.001）。结论 采用TLIF来治疗老年DLS合并LSSS患者，能够有效的减压及椎间融合，结合后路内固定，达到稳定椎体、减轻临床症状，得到满意临床效果。

[关键词] 经锥间孔腰椎椎间融合术;退变性腰椎滑脱;腰椎管狭窄症;治疗价值

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0038-04

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic value of transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS） combined with lumbar spinal stenosis （LSSS）. Methods Convenient select from June 2014 to June 2016， 50 patients with senile DLS and LSSS were treated with TLIF in our hospital. There were no translucent areas around the X-ray intervertebral cage and no offset after 6 months. ， the power position x-ray film fusion segment angle change <5°. Height of intervertebral space： take the lateral radiograph of the lumbar vertebrae， measure the height of the intervertebral space of the surgical segment， and take the average of the height of the leading edge， the height of the middle and the height of the trailing edge as the height of the intervertebral space of the segment. Clinical efficacy evaluation was performed using the visual analogue score （VAS） and the Oswestry disability index （ODI） score to evaluate the clinical symptoms， signs， and sphincter function before， during， and at the last follow-up. Results All patients underwent surgery successfully. There were no obvious complications during operation. The operation time was （135±27） min， and the intraoperative blood loss was （432±97） mL. The average follow-up of this group was 19.4 months，average 9-36 months. The patients were followed up for VAS （2.5±1.3）points， （2.2±1.5）points， ODI score （24.1±11.3）points， （20.8±9.9）points compared with preoperative score. VAS （7.0±0.8）points， ODI score （68.3±12.7）points were significantly lower （VAS： t=3.649， 3.012， ODI： t=10.660， 11.716， P<0.05）; postoperative and last follow-up of the surgical segmental intervertebral space height （9.6±1.5）mm and （9.2±1.2）mm were significantly increased compared with preoperative （8.3±1.2） mm（t=4.011， 4.152， P<0.05）. The height of intervertebral space at the last follow-up was lower than that after surgery. The difference was statistically significant （t=3.955， P=0.001）. Conclusion TLIF is used to treat elderly patients with DLS combined with LSSS. It can effectively reduce decompression and intervertebral fusion， combined with posterior internal fixation， to stabilize the vertebral body and relieve clinical symptoms， and obtain satisfactory clinical results.

[Key words] Trans-cone interfacial lumbar interbody fusion; Degenerative lumbar spondylolisthesis; Lumbar spinal stenosis; Therapeutic value

退变性的腰椎滑脱（DLS）常常和腰椎管狭窄并存，如果进行手术减压把较多的脊柱切除后结构会导致更加不稳和病情进一步加重[1]。TLIF能够保留大部分的后柱结构，但也有一定的局限性（对DLS合并黄韧带肥厚骨化、中央管狭窄和滑脱造成硬脊膜卡压减压时）[2]。该院在2014年6月—2016年6月应用TLIF治疗腰椎滑脱症患者50例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

便利选取该院骨科应用TLIF治疗老年DLS合并LSSS患者50例作为研究对象，其中男22例，女28例;年龄51～73岁，平均年龄（61.2±1.8）岁;病程8个月～11年;所以患者都有下腰部疼痛，其中，有11例單测的肢体疼痛，18例双侧的肢体疼痛，Meyerding分类：Ⅰ度为29例，Ⅱ度为21例;滑脱节段：L4为31例，L5为19例。纳入标准：病例均为单节段腰椎间盘突出症伴有节段不稳以及腰椎滑脱（Ⅰ～Ⅱ°），腰痛伴下肢放射痛、间歇性跛行等临床症状严重，均符合手术指征;常规实验室检查未见明显手术禁忌。排除标准：腰椎滑脱 >Ⅱ°患者;骨质疏松患者;体质指数>35 kg/m2;结构性脊柱侧弯患者;发育性椎管狭窄者;严重内科疾病等明显影响治疗效果者。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2  手术方法

全麻下俯卧位，腹部悬空，行后正中切口。显露上下小关节突及上位腰椎的人字沟。峡部裂滑脱者可见滑脱椎体松动，提拉棘突可助辨认，退变性滑脱者关节突增生较明显。在透视辅助下，确定上下椎弓根螺钉的进钉点，咬除进针点处增生的骨赘及少许皮质骨，开路器顺着椎弓根进入椎体，放置定位针，透视满意后置入椎弓根螺钉（根据患者滑脱类型、程度、病程长短、是否合并相邻阶段退变等情况，选择长节段还是短节段固定）。而后用骨刀敲除关节突，暴露椎间孔，咬除椎管内增生骨赘，肥厚钙化的黄韧带。继而暴露硬膜囊外侧缘及同侧的同节段神经根至椎间孔间隙出口处;可以潜行将整个神经根走行区减压。进入椎间孔区域，完成椎间盘切除。处理好软骨终板后，用试模测试椎间隙高度及可放人的融合器长度[3]。选择适当尺寸的融合器1枚斜向放人椎间隙。最后拧人螺钉，安装钛棒。检查无活动性出血后放置引流，缝合切口，完成手术。椎弓根螺钉系统采用CD Horizon Legacy系统（Medtronic公司）或SINO系统（威高公司），椎问融合器采用Capstone腰椎间融合器（Medtronic公司）。术后放置引流管24～48 h，术后使用抗生素1 d，术后拆线12～14 d，并指导患者行腰背肌锻炼，术后1周佩戴腰围下地行走。术后定期随访复查摄片。

1.3  评价指标

影像学评价：椎间融合参照Simmons方法：术后6个月以上X线片上椎间融合器周围无透亮区且无偏移，动力位X线片融合节段角度变化<5°。椎间隙高度：取腰椎侧位X线片，测量手术节段椎间隙高度，取前缘高度、中间高度及后缘高度三者平均值为该节段椎间隙高度。临床疗效评估采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilityindex，ODI）评分，对患者术前、术后及末次随访时临床症状、体征及括约肌功能进行评价。根据ODI评分结果计算改善率：（术前评分-术后评分）/（术前评分）×100%。改善率：>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，≤24%为差[4-5]。

1.4  统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

所有患者手术均顺利完成，术中无明显并发症，手术时间（135±27）min，术中出血量（432±97）mL。该组病例随访平均19.4个月，平均9～36个月。患者均无切口感染、脊髓神经损伤症状和脑脊液漏等手术相关并发症发生。影像学评价：术后随访的X线片显示，融合器和内固定位置良好，1例出现融合器移位，无明显神经症状，内固定系统无断钉、断棒和松动现象。所有随访患者X线片示椎间隙骨密度随恢复时间延长逐渐增加，融合率为100%，植骨融合时间平均为6.5个月。临床疗效评价：患者术后及末次随访VAS、ODI评分较术前评分均显著降低（P<0.05），术后及末次随访评分差异无统计学意义（P>0.05）。临床改善率为62%，优良率为74%。术后及末次随访手术节段椎间隙高度较术前显著增大，末次随访椎间隙高度较术后降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

腰椎滑脱症（LSL）约占腰腿痛患者的5%左右，一般认为保守治疗无效且有进行性神经功能障碍者需要手术治疗。滑脱椎体的融合是治疗的目的之一[6]。TLIF具有减压彻底、术中神经及硬膜囊并发症少、能更好的保护中线结构、术后椎间融合率高等优点。TLIF手术有其自身特点和优势：①减压效果上，TLIF入路通过切除关节突关节，暴露椎间孔，咬除椎管内神经根致压物（增生骨赘，肥厚钙化的黄韧带，突出的椎间盘），可以将神经根走行的盘黄间隙，侧椎间管及椎间孔出口完全减压，可以有效游离受压的神经根[7];②在手术安全性上，TLIF通过除关节突关节，暴露椎间孔，位于上位神经根的下方，纵行的下位神经根和硬脊膜外侧，无需用力牵拉神经根及硬膜囊，降低了术后神经并发症;③在椎体结构保护上，TLIF技术通过椎间孔入路，保留了棘突、棘间韧带、肌肉附着点，适量保持中线结构的张力带作用，增加了脊柱力学稳定性，减少了术后腰背痛;④在融合稳定性上，TLIF技术通过单枚融合器斜向放置入椎间隙，在椎弓根螺钉辅助下，经生物力学和临床验证，能消除有害剪切力的影响，且TUF技术仅切除一侧小关节，对椎骨破坏相对较少，增加了植骨面积，从而提高植骨融合率[8]。TLIF技术主要适用于合并或不合并单侧神经症状的I～Ⅱ度腰椎滑脱、有盘源性腰痛的腰椎退行性疾病、合并腰椎不稳或复杂性的椎管狭窄、反复的椎间盘突出合并根性症状等[9]。许鹏等[10]研究结果显示患者术后及末次随访VAS（3.6±1.4）分、（2.4±1.1）分，JOA评分（22.7±3.4）分、（25.1±2.5）分较术前评分VAS（7.3±2.1）分，JOA评分（10.8±3.2）分均显著降低（VAS：t=3.351、2.158，JOA： t=8.665、6.408，P<0.05）;该研究结果显示患者术后及末次随访VAS（2.5±1.3）分、（2.2±1.5）分，ODI评分（24.1±11.3）分、（20.8±9.9）分较术前评分VAS（7.0±0.8）分，ODI评分（68.3±12.7）分均显著降低（VAS：t=3.649、3.012，ODI： t=10.660、11.716，P<0.05）;术后及末次随访手术节段椎间隙高度（9.6±1.5）mm、（9.2±1.2）mm较术前（8.3±1.2）mm显著增大（t=4.011、4.152，P<0.05），末次随访椎间隙高度较术后降低，差异有统计学意义（t=3.955，P=0.001）。两组结果近似，提示采用TLIF来治疗老年DLS合并LSSS患者，能够有效的减压及椎间融合，结合后路内固定，达到稳定椎体、减轻临床症状，得到满意临床效果。

首先，TLIF技术针对腰椎滑脱神经刺激症的病理基础，咬除关节突及峡部增生的骨赘，对侧椎管及神经根管减压充分，亦能潜行减压中央椎管，减压范围充分，结合术中椎间盘切除后通过后路内固定和融合器植入可以维持椎间隙的高度和恢复椎间孔的高度，从而改善或解除椎间孔的狭窄[11]。其次，TLIF技术可切除大部分增生的关节突及断裂的峡部处骨赘，由于关节突的大部分切除，椎节间获得了充分的松解，有利于复位的成功，术中利用后路椎弓根螺钉提拉结合椎间融合器植入撑开可达到有效的复位[12]，大多数学者认为滑脱椎体应尽量解剖复位，我们认为轻度滑脱可以尽量复位，对于部分滑脱时间较长，椎间隙狭窄严重的患者，应强调撑开及融合。在利用TLIF技术进行复位时，我们的体会是对于峡部裂滑脱或L5/S1滑脱患者，如术前存在L4/5椎间盘退变，可以考虑固定L4/5，一方面有利于L5椎体的提拉及撑开复位，另一方面可减少术后内固定断裂的可能。再次，TLIF技术较之椎板切除减压，操作时间缩短，术中出血量相应减少，保留的椎弓及椎板结构还可以作为椎板间融合的植骨床，便于椎板间植骨，结合椎间融合器植入及后路内固定，既能达到即刻稳定性，又能增加融合率，减轻临床症状[13]。

综上所述，TLIF技术是一种治疗老年DLS合并LSSS的有效方法，能在充分的神经减压同时完成椎间融合，结合后路内固定复位及横突间植骨，可达到复位稳定融合脊柱的目的。在该研究中，50例患者临床效果满意。总之，应用TLIF行有效的减压及椎间融合，结合后路内固定，达到稳定椎体、减轻临床症状的治疗老年DLS合并LSSS的目的，得到满意临床效果。

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（收稿日期：2019-07-15）