开腹手术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石合并胆囊炎患者的疗效

李云超，张亮，董建涛，毕云莹（通信作者）

天津市宁河区医院普外科 （天津 301500）

胆结石合并胆囊炎的发生与患者免疫力下降、精神压力大、长期暴饮暴食、不吃早餐等不良饮食习惯密切相关。传统治疗包括胆管探查、开腹胆囊切除、T管引流术等，但存在术后患者恢复慢、手术创伤大等缺点。随着微创技术的发展，现阶段临床多采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石、急慢性胆囊炎患者[1]。本研究探讨开腹手术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石合并胆囊炎患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月至2017年4月在天津市宁河区医院就诊的60例胆结石合并胆囊炎患者作为研究对象，其中男32例，女28例；年龄27～73岁，平均（55.2±4.7）岁；胆结石直径2.1～33.2 mm，平均（12.9±5.3）mm。随机分为对照组和试验组，各30例。试验组男15例，女15例；年龄27～73岁，平均（55.6±4.9）岁；胆结石直径2.1～33.2 mm，平均（13.1±5.4）mm。对照组男17例，女13例；年龄27～73岁，平均（54.8±4.5）岁；胆结石直径2.1～33.1 mm，平均（12.7±5.2）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经CT、磁共振造影和临床探查确诊胆结石，且B超检查结果显示胆囊有不同程度的增大并有积液，胆囊壁炎性增厚，确诊为胆结石合并胆囊炎。排除标准：伴有严重基础性疾病、恶性肿瘤患者；心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能异常患者；孕产妇。

1.2 方法

对照组给予传统开腹手术切除胆囊：于右上腹右肋缘或右腹直肌下方做一长6～8 cm的切口，依次切开腹壁各层，初步探查各组织、器官；运用“顺逆结合法”切除胆囊，并检查结石是否全部取出及是否有出血；最后清理腹腔后关腹，视情况留置“T”引流管。

试验组给予腹腔镜胆囊切除术：用气腹针穿刺建立CO2人工气腹，压力11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；采用四孔法进入腹腔，用腹腔镜探查胆囊与三角区，观察胆囊炎程度和Calot三角区粘连情况；同时，小心探查胆总管，注意防止胆道损伤；近端上可吸收夹、远端上钛夹夹闭胆囊血供；于胆囊管与肝总管交汇处切开胆总管前壁，吸尽胆汁；置入胆道镜，使用取石网取出结石，必要时使用碎石器碎石；冲洗胆道确认通畅后，再次行胆道镜检查，留置“T”引流管；确认胆汁无渗漏后，行胆囊切除术；术后4～6周，采用“T” 引流管造影检查是否残留结石，如无残留可移除“T”引流管。

1.3 临床评价

比较两组临床疗效、手术时间、切口长度、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、镇痛药使用率及术后并发症发生情况等。临床疗效评价标准：显效，症状完全消失，且影像学检查患者胆囊壁毛糙或胆管壁恢复正常；有效，症状基本消失，且影像学检查患者胆囊壁毛糙或胆管壁明显改善；无效，症状和影像学检查均无改善；治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，行t检验，计数资料以率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

试验组手术时间短于对照组，切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（x-±s）

2.2 两组术后恢复情况与止痛药使用情况比较

试验组肛门排气时间、住院时间、下床时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。试验组镇痛药使用率为31.5%，对照组为66.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组术后恢复情况比较（x-±s）

2.3 两组疗效比较

试验组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疗效比较

2.4 两组并发症发生情况比较

试验组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，近年来胆结石发生率逐渐增高[4]。胆结石对胆囊壁的长期刺激可导致胆囊抵御外界致病因素的能力下降，当机体免疫力低下时，细菌易经由血液循环或胃肠道进入胆囊并造成感染，继而形成胆囊炎。在病理条件下，胆汁浓缩，分布改变，成分变性，最后形成胆结石。胆结石具有病程长、并发症发生风险高、病情发展快、疼痛程度高等特点[5-6]。因此，及时采取有效的治疗措施尤为重要。胆结石通常无明显症状，多数患者是由于右上腹剧烈疼痛而就诊发现该病，部分患者通过其他手术或例行体检才被确诊为胆结石。

与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术显著缩短了手术时间，减少了手术出血量，手术切口更小，对患者的创伤小，术后患者恢复快[7-9]。本研究结果显示，试验组肛门排气时间、住院时间、下床时间、镇痛药使用率均明显优于开腹手术组，且术后并发症发生率更低，说明腹腔镜胆囊切除术安全性高，并发症发生风险低，预后更好。腹腔镜胆囊切除术具有恢复快、瘢痕面积小等优点，但其并非适用于所有患者。经探查发现患者胆囊三角区域粘连严重、充血水肿或解剖结构模糊不清时，不能盲目使用腹腔镜，避免损伤胆道、腹壁以及其他重要脏器，应及时转开腹手术。因此，术前医师应做好两手准备，既要对患者的病情进行乐观估计，同时还要做好随时转开腹手术的准备工作[10]。传统开腹手术具有一定的局限性，术后易发生化脓性胆管炎、胆道出血、急性胰腺炎等并发症[11]。而腹腔镜手术避免了上述问题，不仅能一次性取出胆内结石，又保全完整括约肌，更能体现手术的微创优势。腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术的整个操作过程基本上都在胆囊腔内进行，完全避免了胆道及胆囊三角区域血管的损伤，手术安全性较高。且腹腔镜联合胆道镜取石能够预防肠梗阻和肠粘连的发生[12]。有研究指出，传统开腹手术为Ⅱ类切口，有接触污染胆汁的机会，因此术后发生肺部感染、发热的风险较大[13-15]。腹腔镜胆囊切除术后结石的复发率也较低。对于复发的胆结石患者，若其胆囊功能正常，且无其他病变，可考虑再次行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。本研究结果还显示，试验组治疗有效率显著高于对照组，且并发症发生率显著低于对照组，提示腹腔镜胆囊切术具有较好的治疗效果，且安全性较高。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切术能够显著降低胆结石合并胆囊炎患者的术后并发症发生率，减少手术出血量，缩短手术时间。